Эндопротезирование: путь тернист

Зима и начало весны – тревожный сезон для травматологов. Гололед и экстремальные виды спорта, доступные сейчас любому желающему, пополняют новыми пациентами койки отделений травматологии всех больниц области. У некоторых из них повреждения настолько сильные, что требуется не просто срочная операция, но и эндопротезирование. Однако не только и не столько экстренные больные тревожат врачей, сколько те, кто ожидает очереди на замену суставов годами.

Когда же возникает потребность в протезировании суставов? Причин может быть несколько. Во-первых, это последствия травмы, в результате которой сустав не может выполнять свою функцию и не подлежит синтезу. Другая, не менее распространенная причина – артрозы. Они, как и любое дегенеративное разрушение, лишают орган подвижности. В-третьих, показанием к эндопротезированию могут быть вторичные проблемы вокруг сустава – как костные, так и мягких тканей, – которые требуют вмешательства. От индивидуального заболевания и анатомических особенностей зависит и вид эндопротеза, и способ его установки.

Сегодня технологические особенности изготовления заменителей суставов гарантируют максимально безопасную и эффективную фиксацию протеза внутри конечности. При этом важно понимать, что степень износа деталей в паре трения должна быть минимальна, чтобы продлить срок службы эндопротеза. Наиболее распространенная и дешевая пара трения – металл–полиэтилен. Но любой, даже самый идеально полированный металл изнашивает полиэтилен, и продукты его износа часто становятся причиной повторной травмы – остеолиза, то есть истончения и разрушения костной ткани вокруг эндопротеза. Это приводит к расшатыванию имплантата, что через какое-то время потребует проведение дополнительной операции или даже его замены.

Контрактура – (лат. contractura сужение, сокращение, стягивание) – ограничение нормальной подвижности в суставе, вызванное рубцовым стягиванием кожи, сухожилий, заболеваниями мышц, сустава, болевым рефлексом и др. Часто контрактурой называют стойкое уменьшение растяжимости мышцы в результате фиброза или устойчивой активизации механизма сокращения мышечных волокон, возникающей без потенциалов действия мотонейронов. Эти состояния определяют как контрактуру мышцы.

Для молодых пациентов идеальным считается пара металл–керамика, либо металл–металл, либо керамика–керамика, потому что у этих пар степень износа деталей в несколько раз ниже. При этом не стоит забывать, что эндопротез, как и любая запчасть, может потребовать замены, поэтому многое в его установке зависит и от возраста больного.

Эндопротезирование отнесится к высокотехнологичной медицинской помощи, и алгоритм ее выполнения регламентирован специальными документами. Эти же документы описывают, какие методы лечения должны или могут применяться в данном виде медпомощи. «Не всякое протезирование считается высокотехнологичной медицинской помощью, а только то, которое выполняется с использованием компьютерной навигации и подразумевает необходимость использования специальных компонентов для проведения нестандартных операций, – поясняет главный внештатный травматолог министерства здравоохранения Челябинской области Леонид Полляк. – Все остальное протезирование не является высокотехнологичной медицинской помощью, и поэтому оплачивается из средств ФОМС, которые весьма ограничены».

Наглядный пример – протезирование тазобедренных суставов при переломе шейки бедра. Довольно распространенная травма у людей пожилого возраста, которая приводит не только к инвалидизации человека, но и зачастую к его смерти. Поэтому установка протеза тазобедренного сустава отнесена к высокотехнологичной медицинской помощи, финансирование которой происходит из федерального или областного бюджета. И вот здесь кроется самая главная проблема.

С одной стороны, операция по эндопротезированию по программе ВМП позволяет быстрее поставить человека на ноги. Челябинская область – в более благоприятном положении по сравнению с другими регионами России, потому что у нас работает тариф на травматологическое протезирование. Он и позволяет оперировать больных со сложными переломами шейки бедра. Как правило, это пожилые люди, и если их сразу не поставить на ноги, они очень быстро угасают, потому что ожидать сращения перелома у них просто бесполезно, и человек до конца дней окажется либо прикованным к постели. Но чаще всего они просто умирают – не от самого перелома, а от обострения хронических болезней, которые активизируются, как только человек перестает двигаться. Сохранение жизни – самый большой плюс экстренного эндопротезирования, но есть и минусы. Больные с патологией суставов очень часто становятся инвалидами. Получив инвалидность, они оформляют индивидуальную программу реабилитации, куда вписывается эндопротезирование, если оно показано.

Получить эту операцию инвалид может двумя способами – встать в очередь на бесплатное протезирование или купить средство реабилитации, указанное в ИПР, и прооперироваться быстрее. Во втором случае органы соцзащиты обязаны возместить инвалиду расходы на операцию. «Проблема здесь в том, что сам протез – штука недешевая, несколько десятков тысяч рублей. Не все могут, даже с последующим возмещением, найти такую сумму», – говорит Леонид Полляк. А потребность в эндопротезировании сегодня довольно высокая. По его словам, ежегодно в реестре нуждающихся в замене суставов значится более трех тысяч человек. При этом значительная часть больных попадает в этот реестр очень поздно. «Люди к нам поступают в ужасном состоянии. Человек уже воет от боли, потому что слишком долго оттягивал лечение. Кроме того, чем дольше человеку не заменяют, например, тазобедренный сустав, который уже не выполняет свою функцию, тем сильнее нагрузка на вторую ногу, на поясницу. Нарастает контрактура, а это ограничивает возможности оказания помощи», – рассказывает Леонид Наумович. Конечно, многие люди просто не знают, что такой вид помощи, как эндопротезирование, возможен.

Но позднее направление на лечение – это одна из проблем, с которой надо бороться на всех уровнях. «Сегодня у нас есть возможности телемедицины, возможности передачи снимков и результатов УЗИ по Интернету, консультаций по скайпу, но, к сожалению, не все районы нашей области пользуются такими возможностями. В результате мы получаем тяжелых больных, которым уже трудно помочь, потому что было упущено время», – сокрушается главный травматолог Челябинской области.

Правда, по его словам, положительный опыт решения такой проблемы есть в Самарской области и Башкирии, где очередь на эндопротезирование не пущена на самотек. «Это позволяет органам соцзащиты вовремя приобретать протезы, заявленные в ИПР, на аукционах, то есть по более низким ценам. К тому же стирается социальная градация, когда одни могут купить себе протез, а другие нет». В Челябинской области, к сожалению, такого отлаженного механизма пока нет, поэтому больные вынуждены сами собирать деньги на операцию и сами добиваться возмещения у соцзащиты. Поэтому вести разговор о массовом эндопротезировании без отладки организационной части – бессмысленно.