Онколикбез: что такое кибернож и зачем пациентам делают маски, повторяющие черты лица

Не всякую опухоль — хоть доброкачественную, хоть злокачественную — можно удалить хирургическим путем. Разрушить или хотя бы остановить рост опухоли позволяет радиохирургия. Она не требует непосредственного контакта с патологическим процессом и дает минимум нежелательных последствий. Другими словами, режет, но без ножа, вернее, скальпеля. В основе метода радиохирургического воздействия лежит использование сконцентрированного в направленный пучок ионизирующего излучения высокой мощности. Доза экспозиции должна быть такой, чтобы за раз уничтожить опухоль, при этом вокруг ничего не повредить. Вот этом и кроется эффект «ножа». В новом выпуске онколикбеза встречаемся с членами рабочей группы «Кибернож» Челябинского областного клинического центра онкологии и ядерной медицины (ЧОКЦО и ЯМ), врачами-радиотерапевтами, к.м.н, Екатериной Мозеровой и Мариной Пименовой, а также руководителем группы Ильей Важениным. Если у вас есть вопросы касательно темы онкологических заболеваний, если вы сами столкнулись с этой болезнью или вы знаете смельчаков, победивших ее и готовых рассказать о своем опыте, обязательно пишите на почту Написать письмо с пометкой «онкологический ликбез». — Что такое кибернож? Это точно нож?! Екатерина Мозерова: Кибернож (Cyber Knife) действительно далек от привычного ножа, который есть у всех на кухне. Это высокоточный, прецизионный аппарат для дистанционной прицельной лучевой терапии, который представляет собой гибрид линейного ускорителя с энергией 6 МэВ и промышленного робота (такие же используют в производстве автомобилей, бытовой техники и так далее. — Прим. автора), который управляется мощным программным обеспечением. Дополнительно в аппарате есть системы навигации и контроля, которые позволяют точно оценивать положение опухоли как относительно остальных здоровых структур в организме, так и окружающих тканей. В линейке аппаратов, которые используются для проведения лучевой терапии в нашем онкоцентре, это, скажем так, двоюродный брат тому же линейному ускорителю Elekta-Synergy. Они различаются конструктивно. С одной стороны, у киберножа есть свои преимущества, с другой — свои ограничения. Например, кибернож не может облучать какую-то большую опухоль, поскольку там фиксированные размеры пучков. Собственно, сама технология задумана так, чтобы облучать что-то маленькое. Илья Важенин: Использование линейных ускорителей нового поколения для получения рентгеновского и ионизирующего излучения и аппаратуры, позволяющей формировать пучок излучения — многолепестковых коллиматоров, а также систем компьютерной навигации породило принципиально новые виды дистанционной радиотерапии, а также радиохирургию. Или, точнее, стереотаксическую радиохирургию — это очень точное облучение очагов поражения, однократное подведение к относительно небольшим по размерам опухолям сотен пучков (высоких доз) ионизирующего излучения, собранных в единый мощный пучок, который после стереотаксиса (его направления по заранее рассчитанным координатам по трехмерной системе координат), фокусируется точно на опухоли. Марина Пименова: Как такого скальпеля в своей основе кибернож не имеет в отличие, например, от хирургического робота Da Vinchi SS, который действительно способен «резать и пилить». — А почему тогда в названии есть слово «нож», раз он ничего не отрезает?! И. В.: Потому что эффект и точность такого радиологического лечения приравниваются к хирургическому, что очень важно при онкологических заболеваниях. — Если в онкоцентре уже есть линейные ускорители, то для чего вам нужен еще и кибернож? Для каких локализаций? М.П.: Всё зависит от расположения и вида новообразования. Это как доброкачественные, так и злокачественные опухоли центральной нервной системы (как правило, рецидивы заболевания), сосудистые доброкачественные новообразования в позвоночнике и головном мозге — (артериовенозные мальформации, кавернозные гемангиомы, которые могу вызывать сильную боль, их можно удалить хирургически, и/или с помощью киберножа). А также в легких, печени, почках, предстательной железе, опухоли спинного мозга. Еще один важный момент — наличие четко очерченных контуров новообразования и его размер. Он должен быть не больше 4–6 сантиметров. Е.М.: Уточню, каждый случай рассматривается индивидуально, потому что размеры не всегда являются ключевым моментом. Расположение опухоли, близость критических структур, характер опухоли могут оказать существенное влияние. Кибернож незаменим, когда провести хирургическое лечение невозможно по многим причинам: сам пациент не перенесет операцию в силу тяжелого состояния или сопутствующих заболеваний, или опухоль расположена в труднодоступном для оперативного вмешательства месте. — В чем преимущество киберножа? М. П.: Возможность облучения с максимальным сбережением здоровых органов и критических структур — это может быть жизненно важным при лечении опухолей головного мозга, поскольку здесь, что называется «шаг вправо — шаг влево» — каждый миллиметр может быть критичным. И кибернож за счет резкого градиента дозы на границе опухоли и высокоточная система навигации (погрешность всего один миллиметр) позволяют как раз облучать прицельно и минимизировать дозу на здоровые ткани. — Кибернож — это один пучок излучения или несколько? М.П.: Более 200. — А зачем так много? Е.М.: Именно для того, чтобы равномерно распределить дозу и минимизировать нагрузку на здоровые ткани. (С точки зрения радиобиологии такими дозами можно пренебречь. — Прим. специалиста). Все пучки сходятся в одном месте: чем-то напоминает отцветающий одуванчик, когда на головке уже созрели семена, и на ней образовался такой шарик из пылинок. В этой точке — головке одуванчика — собирается из всех 200 пучков тот градиент концентрации, другими словами, та доза, которая необходима, чтобы убить опухоль. Одномоментно и в один пучок получить нужную дозу с помощью электронов и киберножа, чтобы уничтожить опухоль, невозможно. (Таким свойством обладают только протоны). М. П.: Кибернож помогает сократить время лечения. Если стандартный курс лучевой лечения длится 5–7 недель, то на киберноже можно уложиться в 3–5 дней, и пациент требует наблюдения, но не госпитализации. — Как обеспечивается эта система навигации? Е.М.: Для разных ситуаций используются разные системы слежения. Когда необходимо облучение опухоли головного мозга, в игру вступает так называемая система навигации 6 Discall: с определенной периодичностью выполняется рентгеновский снимок, оценивается положение черепа пациента относительно референсных (отправных) снимков. Если произошло небольшое смещение, то система автоматически корректирует — сдвигает стол и пациента относительно излучателей в режиме «здесь и сейчас». Удержать пациента в определенном положении, чтобы он не шевелился, помогают специальная маска и матрац. — Что это за маска? Е.М.: Индивидуальная фиксирующая маска изготавливается из термопластического материала, для каждого пациента — своя. Она полностью повторяет контуры лица — брови, нос, подбородок, скулы, губы. Фактически это слепок с лица пациента, поэтому никому другому одна и та же маска не подойдет и не используется. Ее задача — минимизировать смещение головы пациента и обеспечить высокую точность лечения. — А матрац? М.П.: В первоначальном состоянии он представляет собой мягкую структуру, заполненную мелкими полимерными шариками. Пациента укладывают на этот матрац, получают практически такой же слепок только уже с тела пациента. Затем из матраца выкачивают воздух, и он становится плотным и твердым настолько, чтобы пациенту было и комфортно, и в то же время, чтобы сохранять форму и фиксировать пациента в ее пределах. Принципиально важно, чтобы пациент во время лечения был неподвижен. — Противопоказания есть? П.М.: Да, это состояние декомпенсации — обострение каких-то хронических заболеваний: сахарный диабет, ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких — Прим. автора), аритмия, психические расстройства, нестабильность позвоночника и так далее — всё, что утяжеляет состояние больного. Поскольку процедура длительная — 30–40 минут, то невозможность длительное время находится неподвижно в силу разных причин тоже является противопоказанием. Е.М.: Дышать, конечно, можно, но движения должны быть минимальными. И.В.: Кибернож — не панацея, показан только при ограниченном спектре заболеваний, и выбор этого лечения остается за специалистами. — Очень часто по обратной связи нас спрашивают: как попасть на кибернож? И.В.: Изначально пациент должен обратиться в онкоцентр с направлением, прийти на первичный осмотр онколога с результатами исследований и свежими анализами. Если нет необходимости в дообследовании, то происходит первичное планирование, где определяется оптимальная тактика лечения пациента. И после того, как определены показания для лучевой терапии, то отдается предпочтение тому или иному ее виду, в том числе киберножу. — А если это не злокачественная опухоль, а сосудистое образование, то как и у кого получить направление? П.М.: Такое направление можно получить у нейрохирурга или сосудистого хирурга. Когда пациента будет что-то беспокоить, в процессе установки диагноза в любом случае терапевт направит его к узкому специалисту. А дальше всё зависит от того, какой вид лечения окажется оптимальным. Без заключения нейрохирурга с новообразованием нервной системы на кибернож попасть нельзя. Такие консультации проводят специалисты областной больницы (ЧОКБ) и ОКБ №3. А дальше — такой же механизм, как и при любых злокачественных опухолях. — Так в чем же значение киберножа? Е.М.: Кибернож занял свое собственное место в лечении таких заболеваний, как доброкачественные заболевания головного мозга — невриномы, шванномы, сосудистые новообразования. Это идеальные клинические ситуации для радиологического лечения на киберноже. Для многих пациентов, которые годами опасались хирургического лечения, появление киберножа стало настоящим спасением. Их опухоли отличались медленным ростом, но лечения всё равно требовали. Появление такого аппарата позволило лечить таких пациентов радикально и добиваться хорошего результата. И.В.: Нашему киберножу уже более 6 лет. За это время на нем пролечено более 1200 пациентов. Процедура длительная и требует подготовки, поэтому в день проходит 5–7 пациентов, максимально было 10. В зависимости от локализации подготовительный этап будет разным. При этом кибернож — не панацея. Он имеет ограниченные показания и может адекватно функционировать только в составе крупного специализированного учреждения, как челябинский онкоцентр, который располагает другими диагностическими и лечебными возможностями, высококлассными специалистами в разных областях медицины. Один, сам по себе кибернож, что называется, в поле не воин. Это очень хороший бонус в нашей работе, возможность дополнять ранее проведенное лечение, например, в случае метастатического поражения головного мозга, или печени, почек, максимально и оптимально. Может такое быть, что хирургическое лечение не показано по каким-то причинам, а с помощью киберножа можно убрать вот этот единичный очаг болезни, и тем самым облегчить состояние пациенту.