Онколикбез: «не верю глазам своим», или На что врачи «променяли» привычный скальпель

Уже завтра фраза «скальпель, зажим, скальпель» для иллюстрации работы хирурга станет совершенно неактуальной. На смену механическому разрезанию тканей в онкохирургию активно приходят новые методы, благодаря которым опухоль можно и не удалять. А, например, «замуровать». Или выжечь изнутри небольшим взрывчиком. Или окружить и подстрелить пучком нейронов. К чему такие сложности? В очередном выпуске онколикбеза разбираемся, чем онкохирургов не устраивает старый добрый скальпель, а секретами онкохирургии делится заместитель главврача Челябинского областного клинического центра онкологии и ядерной медицины (ЧОКЦО и ЯМ) по инновациям, профессор Алексей Привалов. Если у вас есть вопросы касательно темы онкологических заболеваний, если вы сами столкнулись с этой болезнью или вы знаете смельчаков, победивших ее и готовых рассказать о своем опыте, обязательно пишите на почту Написать письмо с пометкой «онкологический ликбез». — Алексей Валерьевич, зачем вообще такие сложности? Не проще ли скальпелем удалить опухоль разом? А то пациенты жалуются, что хирурги «изрежут их» зачем-то, да и всё? — Если бы всё было так просто, то рак не был бы таким опасным, коварным и тяжёлым заболеванием. В том-то и дело, что хирургия рака, или, правильнее сказать, подходы в онкохирургии, существенно отличаются от любых других оперативных вмешательств. Опухоль неоднородна и не одинакова по своей сути и имеет свойство расползаться, или обсеменяться, на здоровые ткани, в том числе и во время оперативного лечения. Кроме того, сама биология злокачественных новообразований такова, что не всегда их можно разглядеть, обнаружить с помощью всех тех технических возможностей, методов, которые есть на сегодня в мире — не только в России. Очень часто имеет место быть скрытое течение. Поэтому и владеть хирургической технологией и в то же время искать другие способы воздействия и удаления опухоли приходится постоянно. — То есть просто взять и отрезать опухоль нельзя? Или вырезать? — Всё зависит от очень многих факторов, и сами оперативные вмешательства бывают как радикальные, паллиативные, так и симптоматические. И при любом виде операции, кроме привычного механического разрезания тканей скальпелем, используется уже очень много других методик. И там, где это возможно, весь мир идёт по пути малоинвазивных операций — щадящих, позволяющих видеть операционное поле лучше, чем невооружённым глазом в масштабе 1:1. Я позволю себе развеять ещё один штамп. Принято считать, что основной инструмент хирурга — всегда скальпель. — А разве нет?! Скальпель — это же «классика жанра» в представлении о медицине, хирургии. — Как действующий хирург я использую скальпель разве что для разреза кожи. Для всего остального в операционных вмешательствах применяются разного рода, можно так сказать, девайсы. Прежде всего это электрокоагуляторы, которые генерируют электрические колебания, безопасные для пациента и позволяющие раздвигать, разъединять ткани. Это ультразвуковые ножницы — диссекторы и тому подобное. Кроме того, хирургия постепенно сближается с лучевой терапией. Аппарат для дистанционной гамма-терапии, тот самый кибернож, в роботизированной руке которого есть источник ионизирующего излучения — линейный ускоритель. Его задача — прицелиться и подвести как можно точнее к очагу поражения какую-то высокую энергию, не повредив окружающие ткани. Есть еще и 3D-оптика, когда прицеливание к очагу поражения происходит не глазами, а через чиповую камеру, систему линз — это и очковые системы, и специальные шлемы наподобие виртуальной реальности. Получаем изображение не «в глаза», а на экран высокого разрешения. — Что входит в понятие «малоинвазивная хирургия»? — Эндоскопическая и малоинвазивная хирургия — совершенно другой уровень и другой подход в оперативных вмешательствах. Это показатель «высокой техники» — как оснащённости медучреждения всем необходимым оборудованием, так и уровня квалификации и подготовки врачебного и всего медицинского персонала. Такие операции выполняются, говоря иносказательно, через замочную скважину. Эндоскопические операции широко применяются в абдоминальной, в торакальной онкохирургии, онкогинекологии и так далее. Мы не гонимся за процессом ради самого процесса. Эндоскопические операции позволяют ещё точнее и тщательнее выполнить диссекцию тканей (в значении «иссечение». — Прим. автора): разделить их и удалить опухоль более радикально — в объёме анатомического футляра (фасциального, жирового, серозного. — Прим. автора). Будучи воспитанным на классике хирургии и владея в совершенстве всеми её методами, могу точно совершенно сказать, что так тщательно очистить лимфоузлы или сосуды, как это можно сделать с помощью эндоскопического оборудования, даже при открытых операциях практически невозможно. — За счёт чего это происходит? — Это происходит за счёт того, что эндоскопическое оборудование увеличивает поле зрения. Как и в бытовой и компьютерной технике ушла эра кинескопов, мониторы теперь плоские, высокого разрешения, что позволяет транслировать картинку формата HD. 720 пикселей — это уже пройденный этап, сейчас уже 1080 пикселей. Если раньше, вспомните, на домашних ТВ нас устраивала диагональ в 21 дюйм, то сейчас и в 55, и в 60 маловато. То же самое происходит и с оборудованием для операций: теперь с его помощью хирург может видеть то, что раньше никак разглядеть не удавалось. На потолочных консолях, к тому же, для каждого закреплён свой монитор — не нужно отвлекаться и вертеть головой в неудобном ракурсе, чтобы что-то разглядеть. Например, сосуд, который нужно обрабатывать, или лимфоузлы, которые нужно забрать, чтобы достичь радикальности операции. Такая работа — и в удовольствие профессиональное, и соблюдает интересы больных: пациент получает уже другое, ещё более высокое качество выполненной операции. Более того лапароскопическая хирургия в лечении колоректального рака открыла — позволила разглядеть, обнаружить — совершенно новые анатомические образования, так называемые мезоректальные фасции (одного из слоев тканей прямой кишки. — Прим. автора). В свою очередь это привело к постановке новых диагностических задач для специалистов КТ и МРТ, и они стали «видеть» эту мезоректальную фасцию и оценивать распространенность опухоли за её пределы. В связи с этим изменилось и стадирование такого рода новообразований. Таким образом, те технологии, которые изначально воспринимались как техническая эквилибристика, потянули за собой изменения и в диагностике, и классификации. Соответственно, в лечении и конечном результате этого лечения для пациента. Лапароскопические технологии позволили устроить прорыв и в онкогинекологии. Пациентки, имеющие рак тела матки или яичников, например, относятся к определённому фенотипу. Как правило, это пациентки в возрасте, очень полные, весом свыше 100 килограммов, страдающие сахарным диабетом или ишемической болезнью сердца. Послеоперационная рана по средней линии ниже пупка при подкожной жировой клетчатке свыше десяти сантиметров после традиционной операции заживает очень тяжело и долго. А при лапароскопической, когда операция выполняется через несколько проколов, в которые вставляются трубки троакара, вероятность осложнений практически исключена. Безусловно, лапароскопическая, эндоскопическая хирургия при онкозаболеваниях — это не панацея и может быть выполнена только по показаниям. Иногда её технически невозможно сделать, исходя из данных конкретного пациента. — Вы говорили, что опухоль можно уничтожить, не удаляя её из организма. Как это делается? — В созвездии хирургических методов, которые мы освоили для лечения метастазов печени, появился новый метод — это радиочастотная абляция (РЧА, разрушение. — Прим. автора). Излюбленной мишенью для метастазирования рака желудка, рака кишечника очень часто становится печень. Но прооперировать этот орган и удалить часть вместе с метастазами бывает очень сложно, а то и невозможно. По одной причине — метастазов может быть так много, и они могут находиться так густо, что не останется никакой биологической возможности, чтобы это сделать. (Трансплантация печени для больных с метастазами не применяется даже в богатых и развитых странах). Что же делать тогда? Вариантов два: либо доставить лекарство к метастазу, чтобы его уничтожить, через кровоток. При этом у системного лекарственного лечения есть конечная эффективность за счёт того, что вещество идёт по всему организму и только потом попадает в метастаз. А хочется с каждым метастазом «разобраться» по отдельности, даже если он не удаляем привычными методами. Тогда применяется метод РЧА. Метастазы в печени достаточно хорошо видны при ультразвуке. Под УЗИ-контролем берётся электрод в виде иглы длиной порядка 15-17 сантиметров и подводится к центру метастаза — либо черезкожно лапароскопически, илибо напрямую при открытой операции — в зависимости от локализации метастаза. К этой игле через систему электродов подводятся особой формы электрические колебания с помощью дорогого и очень качественного аппарата, которые разрушают опухоль изнутри. Впоследствии эта неживая ткань метастаза замещается рубцом, что потом очень хорошо видно при контрольном КТ или МРТ-исследовании. Мы видим, что образование перестаёт расти, накапливать контраст, само по себе становиться меньше и уменьшается его наполненность водой, плотность и так далее. Это значит, что мы привели метастаз в нежизнеспособное состояние. При этом окружающие ткани печени особо не страдают. Это ещё один метод, который позволяет разрушать опухоль без её удаления. Ни один из них не является панацеей, всё решается индивидуально для каждого больного. Бывает, что стратегию лечения одного и того же пациента приходится менять, и несколько раз, исходя из его состояния, из того ответа, который даёт опухоль на лекарственное воздействие или лучевую терапию. Наша задача — максимально продлить жизнь и обеспечить такое её качество, чтобы оно устроило пациента: чтобы он обслуживал себя сам, находился большую часть времени дома, с родными людьми, жил максимально возможной полноценной жизнью. — Получается, опухоль можно ликвидировать, обезвредить, не нанося самому пациенту большого вреда? — Да, есть ещё один метод — эмболизация сосудов: максимально близко через сосуды печени подвинуть катетер и закупорить сосуд, который ведёт к метастазу, тем самым перекрыть его кровоснабжение и питание. А можно к тому же установить некую губку, нашпигованную химиопрепаратом уже большой концентрации, не боясь общих токсических эффектов. Это химиоэмболизация — тоже относится к хирургическим методам. Лучевая терапия, в частности, кибернож — это тоже своего рода «хирургия»: уничтожение очага только с помощью ионизирующего излучения. Мы довольны, что в нашем арсенале добавляются средства, позволяющие лечить эффективнее, безопаснее, точнее с биологической и анатомической точек зрения. Более того, наша задача — превратить работу хирурга в некую хирургическую технологию. — Что вы имеете в виду? — В России хирург воспринимается, скорее, как художник, творец. Давайте задумаемся: у художника сегодня картина получилась, завтра — нет. А речь-то идёт о здоровье человека. Чем дальше хирургия от искусства, чем ближе она к технологии... — К ремесленничеству? — Ремесло — хорошее слово, но большинство придаёт ему, скорее, уничижительный смысл. Понятно, что в медицине при всём при этом никаких гарантий всё равно давать невозможно, но конечный результат становится более прогнозируемым. В технологии на выходе всегда получается сверкающий лаком «Мерседес-Бенц». И хирург, и весь медперсонал, и оборудование, и помещения, и расходники — винтики в этой технологии. В этом нет ничего обидного: это очень дорогой, качественный, наполированный, сделанный из высококачественных материалов, если хотите, платиновый — винтик. Есть разница: или мы ваяем шедевр на коленке, или мы выстраиваем технологию, как это происходит в любой высокотехнологичной отрасли — белая металлургия, космонавтика или ядерная энергетика. Например, ещё недавно — всего лет десять-пятнадцать назад — электрокоагуляторы были ламповыми, очень шумными, размером с небольшой холодильник. Когда они только появились, все были очень довольны. Потом их поменяли на более современные, с другими техническими подходами в основе, и никто не предлагал оставить старые. Мы привыкли считать, что лучевая терапия, МРТ, ПЭТ, КТ — это высокие технологии, и это так безусловно. Современная хирургия — не менее высокотехнологична. Например такая, казалось бы, обыденная вещь, как свет в операционной. На старых фотографиях советской поры светильники напоминают окна батискафа — три, пять или десять таких окон-иллюминаторов. Сейчас применяются светодиодные светильники, они плоские, могут двигаться в трех измерениях и дают такое освещение операционного поля, сопоставимое по комфорту, как пересесть со старого автомобиля на новый. Второй миф, который пора развенчать, это те иглы и нитки, которые хирург использует во время операции. Классическая хирургическая игла отличается от привычной швейной. Она имела изогнутую форму и такое ушко-пружинку, по типу «ласточкин хвост», в которую нитка защёлкивалась. В свою очередь она была витая — сначала шёлковая, потом капроновая, и когда её протягивали, она наносила микротравму по принципу пилы. Потом появились атравматические нитки, когда они стали запаиваться в хвостовик иглы без какого-либо перехода. Кроме того, нить стали покрывать специальным скользящим тефлоновым покрытием, которое активно применяют на кухне. Ещё была одна беда — принцип фитиля. Представляете себе спиртовку, керосиновую лампу или лампаду? Сосуд, в котором нить опущена в горючее вещество, а её конец — фитиль — поджигается и горит. К сожалению, эффект фитильности был свойственен многим шовным материалам, которые использовались во всём мире, в том числе и в России, например, во время Великой Отечественной войны. Это усложняло хирургию, например, кишечника. Сами понимаете, среда там отнюдь не стерильная. Поэтому во время операции нить нельзя было ни в коем случае провести через просвет кишечника, потому что можно было получить тот самый «фитиль» — инфекционные осложнения в виде абсцессов, перитонита в брюшной полости и так далее. Тефлоновая нить не имеет свойства фитиля. Кроме того, современные технологии позволяют пропитать нить антибактериальными средствами. И можно прошивать кишечник в два этажа: первый — через просвет, второй — над первым и закрывать сверху крышечку спиртовки, образно говоря. Современные отечественные шовные материалы ничуть не уступают импортным. В конце концов они стали одноразовыми: игла, в которую запаяна нить. Старые иглы много прожаривали в шкафах — нагревали, охлаждали, что приводило к деформированию металла, иглы тупились. Одноразовые современные иглы лишены этого недостатка: они заточены на раз, но зато максимально остро и ровно. За одну операцию у хирурга может уйти до 200 игл-нитей. Ещё одна составная часть хирургических технологий — это сам хирург. Он имеет такое значение, как самолёт в авиакомпании, особенно в онкологии: лайнер холят и лелеют, заправляют хорошим топливом, страхуют, технически обслуживают и так далее. При этом самолёту не дают заниматься не тем, чем нужно — простаивать на земле. Пока обслужен, заправлен и летает, он приносит прибыль. Как только встаёт на прикол — компания деньги теряет. То же самое с доктором. Он приносит пользу пациентам и медучреждению, когда работает по своему профилю. Хирурга учить нужно долго, и это дорогое удовольствие как для государства, так и для самого доктора. И если после этого посадить его просто заполнять бумажки, то, мягко говоря, это не рационально. Высококлассная хирургия — это ещё и то здание, те помещения, в которых проводятся операции — операционные. Выздоровление больного напрямую зависит от того, что в это будет вкладываться: какие расходные материалы будут применяться, лекарства, оборудование — всё это дорого, но и эффект от этого выше, лечение — качественнее.