Онколикбез: лучшие друзья девушек — гинекологи, или Почему не бывает «второй молодости»

На первом месте среди злокачественных опухолей у жительниц Южного Урала — рак молочной железы, на третьем — рак шейки матки. В последнее время беспокойство онкогинекологов вызывают две другие проблемы: рак тела матки, который вышел на вторую строчку, и рак яичников — на четвёртое. Один всё чаще становится участью молодых женщин, второй — втихаря буквально уносит жизни. В очередном выпуске онколикбеза разбираемся, почему это так и что с этим можно сделать. Помогает в этом врач онкогинеколог Челябинского областного клинического центра онкологии и ядерной медицины, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Валерия Саевец. — Валерия Владимировна, что входит в структуру онкогинекологических заболеваний у женщин, кроме тех, что у всех на слуху? И что в ней изменилось? — Рак молочной железы и рак шейки матки, так называемые видимые локализации — то, что можно заметить невооружённым взглядом. Есть и другие локализации, которые распознаются только во время ультразвукового исследования. Рак тела матки вышел на второе место и за последние 15 лет из всей онкогинекологической патологии дал наибольший прирост — почти вдвое. При этом показатели смертности, к счастью, снижаются, поскольку чаще диагностируется первая-вторая стадии заболевания. Прогноз в этих опухолях в основном благоприятный. Рак яичников — четвёртое место по заболеваемости и седьмое — по смертности. Рак вульвы занимает всего 5–7% от всей онокгинекологической патологии, и 1–2% — это наиболее агрессивные опухоли — саркомы. Они бывают и яичников, и тела матки, и шейки матки, и выделены в отдельную категорию. — Чем так опасен рак тела матки? — У рака тела матки, или эндометрия, два типа. Первый патогенетический тип встречается в основном у молодых женщин, считается так называемым социально значимым заболеванием, «болезнью цивилизации», за счёт которой и растёт число пациенток. Образ жизни существенно изменился, люди стали жить лучше, чтобы получать хорошее питание, уже не нужно прикладывать большого труда, что ведёт к ожирению, сахарному диабету, гипертонической болезни и к развитию рака тела матки у женщин молодого детородного возраста. Это гормонозависимая опухоль, она возникает на фоне гиперэстрогеномии — повышенного количества эстрогена, что приводит к атипической гиперплазии эндометрия, из которой впоследствии развивается рак тела матки. В основном это высокодифференцированные опухоли, которые растут медленно, хорошо поддаются лечению, реже метастазируют и имеют более благоприятный исход. Второй патогенетический тип, наоборот, чаще встречается у женщин на фоне менопаузы. Как правило, это те пациентки, которые долго не обращались к гинекологам. Они считают, что раз закончили свою репродуктивную функцию, менструации прекратились, то и к гинекологу им теперь ходить не за чем. На фоне теперь уже дефицита эстрогенов — гипоэстрогеномии (снижение, недостаток) развивается второй вариант — низкодифференцированные формы рака тела матки, которые более агрессивные, быстрее и чаще метастазируют, соответственно, и прогноз менее благоприятный. — С чем связан такой рост заболевания у молодёжи? Что считается фактором риска? Например, приём контрацептивов может им быть? — Такой вопрос на протяжении последних уже лет так 10–15 рассматривается, особенно в отношении оральных контрацептивов с содержанием эстрогена, но пока убедительных доказательств нет. Поэтому назвать их значимым фактором риска пока нельзя. Гораздо больше свидетельств риска развития злокачественных опухолей тела матки в пользу ранней менопаузы, гиперэстрогеномии, метаболического синдрома и наследственных факторов (гормонозависимые опухоли), синдрома склерокистозных яичников. — Насколько ранняя половая жизнь способствует возникновению рака? — При раке шейки матки — да, это прямая зависимость: чем больше у женщины половых партнёров, чем раньше она начала половую жизнь, тем выше вероятность развития злокачественной опухоли за счёт интеграции в геном вируса папилломы человека. У рака тела матки такой связи не отмечено. — Тогда имеет значение количество абортов? — Скорее, бесплодие. Это существенный фактор риска при раке яичников и рака тела матки. Нерожавшие женщины более подвержены вероятности развития рака тела матки и рака яичников. Во время беременности происходит повышение уровня гормона прогестерона и снижение эстрогенов. Этот гормональный баланс оказывает защитное действие на эндометрий. А снижающие риск развития рака яичников факторы — это многодетность, длительное кормление грудью или профилактическое удаление яичников во время операции у женщин по поводу доброкачественных образований (если женщина выполнила свою репродуктивную функцию). — Что делать молодой женщине, чтобы не встретиться с этим заболеванием? — Самое главное — регулярно ходить к гинекологу, раз в год выполнять ультразвуковое исследование органов малого таза и оценивать толщину эндометрия, потому что рак тела матки и рак яичников — это не визуальные локализации. Их крайне тяжело обнаружить при осмотре. Если обнаружится гиперплазия (патологическое разрастание ткани эндометрия. — Прим. специалиста), то это показание для выполнения аспирационной биопсии эндометрия — взять аспират и посмотреть, простая это гиперплазия или атипическая. Каждому дню менструального цикла соответствует своя толщина эндометрия, поэтому при проведении УЗИ это учитывается. К сожалению, сами женщины к гинекологам не торопятся, поэтому и к нам часто попадают уже в распространённой стадии болезни. Между тем первый признак рака тела матки в пожилом возрасте очень явный и очевидный — кровянистые выделения из половых путей на фоне менопаузы. Грубо говоря, месячных уже давно нет, и вдруг началась «мазня». Это и хорошо, и плохо! Плохо — потому что это уже клинические проявления; хорошо, что они есть. В молодом возрасте — межменструальные кровянистые выделения из половых путей, длительные и очень обильные. И то, и другое — прямое показание к немедленному обращению к гинекологу. У женщин, которые за собой следят и регулярно обращаются к гинекологу, заболевания диагностируются на начальных стадиях или даже на нулевой. Тогда и прогноз более благоприятный, и пятилетняя выживаемость при раке тела матки на первой стадии — 93–98%. При первой стадии злокачественной опухоли достаточно выполнить хирургическое вмешательство и выписать пациентку под наблюдение гинеколога. Если было врастание опухоли в мышечную ткань, то проводится лучевая терапия. На второй-третьей стадиях подход индивидуальный — в зависимости от того, куда распространилась патологическая ткань, проводится комбинированное и комплексное лечение, включающее в себя: хирургический этап, лучевую и химиотерапию. — Ещё одна «женская локализация» — рак яичников. Почему он считается очень агрессивным и опасным? — Это самая самая трудная локализация, которая требует больших умственных усилий от доктора и всегда очень персонализированный подход к пациентке. На 85% — это спорадический (по факторам риска, о которых говорили) случай, на 15% — наследственно ассоциированный случай. Доказано, что это связано с мутацией генов BRCA 1, BRCA 2, или, как их теперь называют, мутации Анджелины Джоли. В нашей практике таких «семейных случаев» рака яичников немало, когда и бабушка, и мама, и дочка имеют такую проблему. В нашем онкоцентре есть возможность определить такие мутации. — Каждый шестой случай! Для чего нужно это определять? — Это влияет на выбор тактики лечения. Рак яичников — та локализация, по которой за последние 15 лет, несмотря на всё развитие технологий и методик, ситуация никак не изменилась. 48% всех случаев — это сразу третья и четвертая стадии заболевания, потому что яичники в отличие от матки — локализация, которая не видна и не имеет клинических проявлений на ранних стадиях. Опухоль развивается очень быстро. Яичники находятся свободно в брюшной полости. Она покрыта серозной оболочкой. Соответственно, опухолевые клетки в таких условиях очень быстро делятся и также быстро расселяются по организму. Такие пациентки теряют в весе, мало едят, и провести им сразу агрессивное лечение невозможно. Нужно думать, сколько циклов химиотерапии провести, оценивать динамику и ловить светлый момент, чтобы провести операцию. Тем не менее рак яичников считается хроническим заболеванием: имеет периоды обострения и ремиссии. Пациентки лечатся у нас годами: приходят в период обострения, мы их лечим, потом отпускаем на лекарственные каникулы отдыхать. Сколько они продлятся — одному богу известно. Бывает и год, и два, и 10 лет, и 12–15. Многим нашим нынешним пациенткам — за 60, а их средний возраст в целом — 59 лет. — Есть ещё одна категория ваших пациенток — женщины старше 70–80 лет. Какая опасность их подстерегает? — Рак вульвы — ещё одна «женская» локализация, которая встречается редко и в основном у пожилых женщин на фоне предшествующих предопухолевых заболеваний — нейродистрофических и нейродиспластических. Пациентки жалуются на зуд, сухость и жжение в области половых губ, в результате чего они истончаются, становятся как папирусная бумага. Фактор риска — как поздняя менопауза после 50 лет, так и ранняя менопауза, хроническое воспаление вульвы, ожирение и сахарный диабет, кондиломы, бородавчатые разрастания на вульве, ВПЧ-инфекция (вирус папилломы человека. — Прим. авт.). Несмотря на то, что визуальная локализация, пациентки терпят, стесняются обратиться к врачу. Лечение в основном хирургическое. Мало кто в России за него берётся, а мы умеем и выполняем. Операция выполняется одновременно с пластикой вульвы перемещёнными кожными лоскутами с бёдер. Пациентки часто признаются, что стало даже лучше, чем до операции. — Что нужно знать женщине, чтобы не бояться диагноза «рак» в любой локализации? — Все женщины, у которых впервые выявили то или иное онкогинекологическое заболевание, должны обращаться к онкологу. Есть приказ о маршрутизации таких пациенток и направлении их в онкоцентр. Кроме того, что ведётся приём, ежедневно в нашей поликлинике происходит коллегиальное планирование особо сложных случаев, когда требуется мнение сразу нескольких специалистов — заведующих радиологическим, хирургическим отделениями и отделением лекарственной терапии. Чтобы добиться нужного эффекта, лечение онкогинекологических пациенток должно проводиться в специализированном медучреждении, таком как наш онкоцентр. Важен не только опыт хирурга, но и оснащённость всем необходимым оборудованием, лекарствами, и мультидисциплинарный подход, чтобы оказание высокотехнологичной специализированной медпомощи происходило на должном уровне. В онкохирургии не всегда достаточно прооперировать только сам орган: порой для получения должного результата требуется лимфаденэктомия, которой обычные хирурги-гинекологи, например, могут и не владеть. Бывает, что происходит прорастание тканей в мочевой пузырь, кишечник, и тогда хирургам-гинекологам помогают абдоминальные хирурги, онкоурологи, сосудистые хирурги, которые трудятся в нашем центре. Кроме того, мы владеем такой важной методикой, как химиоэмболизация маточных артерий при осложненном течении рака тела матки и шейки матки. Кроме нас в Челябинской области её никто не делает. Это лечение осложнений рака тела матки — кровотечения, мы подводим эмболу (своеобразную пробку, заглушку в виде губки. — Прим. авт.) с химиопрепаратом и купируем (перекрываем) кровоточащий сосуд, который питает опухоль. Это три проблемы в одном решении: риск кровопотери, лечение противоопухолевым лекарственным препаратом и предотвращение дальнейшего развития опухоли. Манипуляция помогает подходить гибко к планированию лечения пациенток, особенно в тяжёлых случаях. Кроме открытых операций, в нашем отделении делают лапароскопические операции — мы проводим экстирпацию (удаление) матки с придатками всего-то через три прокола. В итоге — быстрая реабилитация, уменьшение болевого синдрома и скорейшее выздоровление. Модное нынче слово — персонализированный подход к лечению пациенток, в нашем центре мы можем обеспечить его в полном объёме. Хочу сказать, что всем женщинам вне зависимости от возраста необходимо проходить ежегодно профилактические осмотры и своевременно обращаться к врачу при появлении жалоб, строго выполнять все рекомендации врачей. Любите себя — женщина должна быть здоровой мамой, дочкой, женой и бабушкой!