Онколикбез: как кривые зубы и гайморит могут превратить человека в киборга

Опухоли головы и шеи в практике онкологов попадаются не часто, но уж если встретились, то, как правило, сразу на третьей или четвертой стадиях. Лечить человека в таком случае очень сложно, а порой и невозможно. В очередном выпуске онколикбеза разбираемся, почему так происходит и что можно сделать, чтобы не допустить развития рака. Помогают нам в этом сразу два специалиста: заведующий онкологическим отделением опухолей головы и шеи Челябинского областного клинического центра онкологии и ядерной медицины Александр Гузь и главный стоматолог регионального Минздрава Илья Сандаков.

— Александр Олегович, что такое опухоли головы и шеи?

Александр Гузь: Они имеют эпителиальное происхождение — слизистой оболочки полости рта, носа, языка, губ и глотки (опухоли головного мозга выделены в отдельный вид и не относятся к опухолям головы и шеи. — Прим. авт.). Несмотря на то, что для диагностики большинства локализаций ничего особо не требуется — достаточно просто вовремя обратиться и осмотреть пациента, остаётся высокий процент запущенных случаев.

— Что приводит к возникновению именно этих опухолей? Илья Петрович, кариес, гайморит?

Илья Сандаков: Любые воспалительные процессы, произошедшие из-за непролеченных зубов, непролеченного насморка и так далее, могут привести к развитию онкозаболеваний. При этом многие ссылаются на то, что стоматологическая помощь недоступна, на самом деле это миф. Во многих даже частных клиниках консультация врача-стоматолога бесплатна. Этого достаточно, чтобы врач провёл осмотр и сказал, есть в полости рта какое-то новообразование или нет.

Всё начинается с гигиены. Те, кто в конце концов попал к онкологам, о состоянии полости рта, как правило, не заботился совсем. Рак развивается на фоне хронических воспалительных заболеваний, в том числе кариеса, пародонтита, либо из-за неправильно подогнанных зубных протезов, которые долго используются, и пациенты не приходят на их корректировку. Хроническая травматизация слизистой оболочки может привести к возникновению злокачественного новообразования. Поэтому всё начинается с банальных вещей — поход к стоматологу, наблюдение и лечение воспалительных заболеваний. Порой достаточно сменить средства гигиены — зубную пасту, щётку, чтобы чистка зубов стала тщательней и воспалительный процесс ушёл.

— Есть группа риска и факторы риска?

А. Г.: Конечно, основной фактор, который влияет на развитие рака слизистой оболочки полости рта, — это курение. Оно пагубно сказывается на состоянии и зубов, и дёсен. Второй фактор — алкоголь. Одномоментное употребление крепких напитков и сигареты увеличивает риск в несколько раз: при взаимодействии они усиливают канцерогенный эффект. Благодаря этому в клетках появляются мутации — поломка в ДНК, которая дублируется множество раз, возникает опухолевая клетка. Она клонируется и разрастается, превращаясь в опухоль.

— Вы хотите сказать, что пациенты, которые к вам попадают, это — курильщики?

— Да, в основном это курильщики. Большинство раковых заболеваний у человека спровоцировано курением, это мощный раздражающий фактор. И первое, что сталкивается с продуктами курения, это слизистая оболочка полости рта, губы, нос, гортань.

— Чем опасны опухоли слизистой оболочки рта по сравнению с какими-то другими?

— Слизистая оболочка рта — это входные ворота в пищеварительный тракт, это начало дыхательной системы, на шее — самое большое количество лимфатических узлов, много сосудов. Поэтому опухоли головы и шеи — очень агрессивные, характеризуются очень быстрым ростом, могут прорасти со слизистой в нижнюю челюсть, язык, носовые пазухи. Кроме того, они чаще, чем какие-либо другие, метастазируют в лимфатические узлы шеи. Чем позже человек к нам обращается, тем меньше шансов у врачей ему помочь.

Ещё одна особенность — необходимость выполнять большие калечащие операции и за счёт функциональных нарушений (приёма пищи, речи, дыхания), и за счёт большой психоэмоциональной травмы. Они приводят к видимым дефектам лица и шеи и к дальнейшей социальной изоляции. Другими словами, человек стесняется выходить из дома, не может работать, не может общаться даже с близкими людьми. Нередко после таких операций человек становится инвалидом.

— Конечно. Это же операции на голове: сложно что-то удалить незаметно. А всегда ли есть возможность восполнить то, что удалили вместе с опухолью? Как часто требуется одномоментно проведение и пластической операции?

— Большинство операций, которые мы выполняем, действительно сопровождается реконструктивно-пластическим этапом. В этом тоже существенное отличие. Удалив орган или часть ткани, их необходимо возместить, чтобы сохранить функцию — жевательную, дыхательную, речевую, и реабилитировать пациента, по возможности вернуть пациента в социум.

И. С.: Есть ещё одна существенная сложность. Если в организме при операции на внутренних органах ещё можно создать условия относительной стерильности, то во рту — нет. Раневые поверхности в полости рта рано или поздно обсеменяются бактериями из той же полости рта. Другая — в том, что если приходится использовать потом какую-то съёмную конструкцию — те же протезы, имплантаты, то они просто так не удерживаются в полости рта. Они должны иметь ряд особенностей: не только восстанавливать функцию, но и контуры лица. И найти специалиста, который бы взялся за их изготовление, порой очень непросто. Такие протезы всегда индивидуальны.

— А каким в целом будет лечение?

— Основное лечение, конечно, комбинированное (сочетание хирургического и лучевой терапии), основа которого — хирургическое лечение. Есть противопоказания: большие объёмы тканей под удаление, когда невозможно будет закрыть этот дефект. Или когда опухоль переходит на структуру, которую нельзя удалить, например на слизистой оболочке в области нёба, рядом с зоной основания черепа. Приходится балансировать на грани тех условий, в которых существует у пациента опухоль, и тех возможностей для последующей реабилитации, которые останутся после проведения хирургического вмешательства. В принципе, можно выполнить любой объём операции, но тем самым настолько ухудшить качество жизни пациента, что он уже будет и не рад такому лечению. Вот эту психоэмоциональную составляющую тоже нужно учитывать. В погоне за выздоровлением можно получить глубокого инвалида.

Альтернатива хирургическому лечению — лучевая терапия. Она применяется либо самостоятельно, либо в сочетании с хирургическим лечением или химиотерапией. Это повышает шанс на успех. К сожалению, пациенты с опухолями головы и шеи приходят к нам с уже распространённым процессом, когда уже есть болевой синдром, когда есть трудности в приёме пищи. Они уже находятся в ослабленном состоянии, что ограничивает в выборе лечения. Приходится быть избирательным и осторожным.

— А выбор лечения зависит от стадии заболевания?

— Так однозначно сказать нельзя, потому что всё очень индивидуально! Например, четвёртая стадия заболевания может быть вызвана наличием метастаза в лимфоузлы. Если нет врастания в жизненно важные органы, то удаление лимфоузлов, лимфаденэктомия — операция для нас обычная. А сама опухоль может быть достаточно небольшой. Поэтому просто по стадии пациентов на лечение не отбираем. Важнее — локализация, размер опухоли, затрагивает ли она и нет, и какие структуры, можно ли в последующем выполнить реконструкцию и какую, наличие или отсутствие пораженных лимфатических узлов, есть ли поражение сосудов шеи. Очень важно общее состояние пациента, наличие у него сопутствующей патологии. Всегда это задача со множеством неизвестных.

Мы говорим о том, что это — визуальная локализация, и её можно и нужно замечать и стараться диагностировать на ранней стадии в ста процентах случаев.

— Илья Петрович, раз уж речь идёт о полости рта, на ваш взгляд, как главного стоматолога, почему так не происходит?

И. С.: Более чем в 40% случаев опухоль выявляется на третьей-четвёртой стадиях. Почему? Казалось бы, видимая локализация. Когда мы стали разбираться, выяснили, что причин две. Первая — сами пациенты просто не приходят к врачу вовремя, не только к стоматологу, но и к лор-врачу, терапевту, врачу общей практики. «Некогда, далеко ехать» — причину всегда можно найти. Вторая, и она более системная — отсутствие онконастороженности у самих врачей. Например, пациент приходит лечить зуб справа, а зубной врач опухоль слева на языке не замечает, потому что осмотр не провёл. И с этим мы уже почти три года боремся.

А. Г.: Кроме того, наш онкоцентр занимается дообследованием и лечением онкологических больных. Первичной диагностикой, выявлением заболеваний занимается первичное звено — местные поликлиники и больницы: районные, городские. Пациент приезжает к нам с подозрением на такую опухоль, и в онкоцентре ему, как правило, сразу выполняется биопсия. Потому что мы знаем, что эта опухоль агрессивна, и времени на принятие решения не так уж и много. Но в идеале должно быть по-другому. Все пациенты с области с выявленным новообразованием в полости рта должны направляться в областные стоматологические поликлиники — в Челябинске и Магнитогорске, где им сделают биопсию и последующее гистологическое исследование. Там, во-первых, есть возможность провести саму биопсию, во-вторых, решить вопрос о дальнейшем лечении пациента.

— Так просто? Кто должен направить пациента в Челябинск на Куйбышева, 19? Как записаться на приём?

И. С.: Пациентов, у которых есть воспалительный процесс, клиническая картина которого не укладывается в привычную, на самом деле не так много. Мы приучаем руководителей медучреждений на местах, самих зубных врачей к тому, что как только появляется такой случай, они тут же звонят нам, подбирается ближайшее время, когда пациент сможет подъехать. Талон брать не надо, в регистратуре стоять не надо, подходит в назначенное время к доктору — берётся биопсия. Когда результат готов, то с пациентом и его доктором снова связываются и решают, что делать дальше. И тогда пациент нигде не потеряется, дойдёт до онколога и лечение получит.

— Но ведь опухоль во рту может обнаружить не только стоматолог, но и лор-врач, терапевт. В теории. А на практике?

А. Г.: Это так, опухоли полости рта — это такое междисциплинарное заболевание. И в теории, и на практике оно должно выявляться на ранней стадии. Важно, чтобы слизистая оболочка рта и язык были тщательно осмотрены.

— Неужели опухоли языка так часто бывают?

И. С.: Достаточно часто. Зубные протезы, пломбы, неправильно растущие зубы — не в зубной дуге, чаще всего это «восьмерки» — все это причины постоянной травматизации слизистой оболочки, и в том числе языка, и создания благоприятных условий для развития опухоли. Если человек постоянно прикусывает щёки, боковую поверхность языка, то с этим нужно что-то делать, а не ждать, что всё само разрешится.

— На что нужно обращать внимание?

И. С.: Поскольку ротовая полость иннервирована, то малейшие повреждения в ней вызывают болевой синдром. Стоит прикусить немного щеку или язык, как немедленно возникает боль. Не говоря уже про длительно существующий воспалительный процесс. Не заметить такое невозможно. То же самое с зубными протезами — малейшее неудобство вызывает дискомфорт и раздражение. Воспалительное заболевание должно пройти в течение недели — максимум двух. Если по истечении этого срока ничего не рассосалось и не прошло — сохраняется краснота, отёчность, боль нарастает, то это повод не просто идти, а бежать к врачу. Даже если один доктор ничего не нашёл, то нужно найти другого, который обратит внимание и предложит решение. Это нормально. Игнорировать сигналы организма не надо. Осмотр стоматолога, к сожалению, не входит в диспансеризацию, поэтому профилактика и раннее выявление заболеваний полости рта остаются на усмотрение и на ответственности самого пациента. Чем раньше человек обратится за медпомощью, тем больше шансов у врачей ему помочь, чтобы наступило выздоровление.