Онколикбез: бывает ли рак молочной железы у мужчин и почему не права Анджелина Джоли

В России каждые восемь минут выявляется новый случай рака молочной железы (РМЖ). В Челябинской области он составляет чуть более 11 процентов от всех регистрируемых злокачественных новообразований. В Уральском федеральном округе наш регион занимает только третье место по этой локализации, уступив первенство Екатеринбургу и Тюмени. В продолжении онкологического ликбеза расскажем, почему, с одной стороны, женщины боятся потерять грудь, а с другой — готовы с ней расстаться даже когда в этом нет необходимости. Спрашиваем обо всём заведующего отделением опухолей молочной железы Челябинского областного центра онкологии и ядерной медицины Олега Терешина.

Если у вас есть вопросы касательно темы онкологических заболеваний, если вы сами столкнулись с этой болезнью или вы знаете смельчаков, победивших ее и готовых рассказать о своем опыте, обязательно пишите на почту Написать письмо с пометкой «онкологический ликбез».

— Олег Станиславович, насколько часто встречается РМЖ?

— Среди женских онкологических заболеваний РМЖ занимает первое место уже долгие годы. В России каждый год регистрируется порядка 60 тысяч новых случаев, на Южном Урале — примерно 1400. Этот уровень заболеваемости растёт примерно на 2% в год в течение последних 15 лет — стабильно, устойчиво и непрерывно. Это основная онкологическая патология у женщин.

— Что является фактором риска? Размер груди имеет значение или нет?

— Такой зависимости нет. Можно назвать две группы факторов: те, на которые мы повлиять не можем, так называемые генетические. И те, на которые повлиять мы можем, связанные с режимом жизни, экологией, индивидуальным жизненным путём, который женщина избирает и проходит. В большей степени имеет значение количество родов и продолжительность грудного вскармливания.

Одна из причин, по которым растёт заболеваемость РМЖ, в том, что принципиально изменилось репродуктивное поведение женщин: рожают меньше, в более позднем возрасте, чем нужно было бы, и меньше кормят грудью. Когда женщина беременна, когда рожает потом и кормит грудью, эпителий молочных желез — та ткань, в которой может зародиться рак, — становится более зрелой. Количество заболеваний у женщин, больше рожавших и больше кормивших грудью, меньше.

Другой значимый фактор, на мой взгляд, характерный для всех индустриальных стран, — это сильно поменявшаяся экология жизни. Слишком много факторов внешней среды, которые действуют негативно — мы не можем точно назвать, какие из них. Это должен быть слишком обширный анализ. Термин уже изрядно заезженный, тем не менее значимый.

Поэтому размер груди не имеет никакого значения: женщинам как с маленькой, так и большой грудью переживать об этом не стоит.

— Если уж говорить об экологии жизни, то курение и алкоголь влияют на развитие РМЖ?

— Влияют и значимо. Чтобы не вдаваться в статистические уравнения, определим все значимые поведенческие факторы: ожирение, курение и чрезмерное употребление алкоголя.

— При каких условиях можно было бы дать гарантию, что РМЖ не случится? Они есть?

— Конечно, таких гарантий нет. Но есть знания, которые помогут женщине так мотивировать себя, так организовать и вести правильный режим жизни, который должен включать помимо прочего физическую активность и разумное отношение к гормональным препаратам.

— Речь идет о гормональных контрацептивах или нет?

— В этом вопросе важна сбалансированная и взвешенная позиция по оценке пользы и вреда. Не надо принимать гормональные препараты не по делу, в том числе контрацептивы, без совета с гинекологом. При этом отмечу, что риск их применения всё-таки меньше, чем нежелательные беременности и последующие аборты. Те препараты, отдалённые результаты приёма которых мы можем оценить сейчас, использовались 15–20 лет назад. Да, они показали некоторое увеличение числа онкозаболеваний у женщин, которые применяли эти контрацептивы. Но сегодня им на смену пришли уже другие, более современные препараты, которые, скорей всего, таких результатов могут и не показать. Но узнать об этом мы сможем наверняка только спустя такой же длительный период наблюдения в 10–15 лет, а пока к этому вопросу надо относиться разумно.

— Насколько имеет смысл следовать примеру Анджелины Джоли и удалять молочную железу «заранее»?

— Даже обсуждение этого вопроса показано для очень ограниченного количества женщин, у которых есть генетические признаки врождённой склонности к заболеванию. Из производимых на сегодня в Челябинске анализов это так называемая мутация в генах BRCA ½. Если она выявлена, то безусловно риск увеличивается в четыре раза, но при этом учитываются и другие факторы. Например, если у такой женщины есть ближайшие родственники до 40 лет, заболевшие РМЖ с найденной этой мутацией. Другой значимый фактор — это наличие детей, кормление их грудью, и в дальнейшем планирует женщина или нет ещё рожать и кормить детей. Для такой группы женщин разумность превентивного удаления молочной железы была бы оправдана, но их очень мало. Остальные, что называется, ведутся на растиражированный СМИ всего лишь один из тысячи частных случаев Анджелины Джоли всего лишь с одной из десятка мутаций.

— Всегда ли лечение РМЖ предполагает операцию?

— Если вовремя обнаружен рак на незапущенной стадии, то операции не избежать. От вовремя сделанного оперативного лечения на 80% зависит конечный результат и дальнейший прогноз. Но есть ситуации, когда рак запущен, и мы не можем первым этапом выполнить операцию или вообще не можем прооперировать. К счастью, таких первичных диагнозов в год бывает немного. Поэтому, если операция показана, то обсуждать её целесообразность не надо — она нужна. Говоря проще, если раковую опухоль можно удалить, то её нужно удалить. Дальше начинаются специальные исключения, которыми занимаются только врачи, а пациентам важно научиться доверять врачу.

— Что поможет «поймать» РМЖ на ранней стадии?

— Поможет знание, что женщинам после 35 лет рекомендуется раз в два года проходить маммографию. А до 35 женщины должны быть уверены, что во время ежегодного визита гинеколог посмотрит и грудь в том числе. Он должен это делать. До 35 лет маммографию делают только по назначению врача. И здесь приоритетным методом диагностики будет ультразвуковое исследование. Существуют нормативные документы — приказы федерального уровня — после 45 лет раз в два года маммография. Чем старше женщина, тем больше информации эта процедура даёт. Очень часто женщины не задумываются, не знают и не делают этого. Есть ещё один самый простой способ ранней диагностики — чтобы женщина сама за собой смотрела. Каждый год я вижу пациенток, причём интеллектуально развитых, с высшим образованием, которые не могут ответить на простой вопрос: «Когда этот узел в груди появился у вас?» Это значит, что она не следит за собой, не смотрится в зеркало, не ощупывает грудь. Такого быть не должно. Я ожидаю, что каждая нормальная женщина должна знать ответ на этот вопрос. Причём не только узел можно заметить, глядя на грудь. Можно заметить изменение структуры кожи, её вида, втяжение соска, появление выделений из соска. Что-то, замеченное женщиной, должно закончится тем, что она придёт к гинекологу и скажет: «Я заметила вот это и это. Что мне с этим делать?» Потому что вместо этого женщины думают, что раз не болит, то и ходят так многие годы. В моей практике была пациентка, которая пришла с разрушившейся опухолью молочной железы, которая заняла у неё на момент первичного обращения уже всю грудь. Так вот, узел в молочной железе она нашла 25 лет назад ещё до рождения сына, который, уже будучи взрослым мужчиной, привёл её за руку на приём. Такого быть в принципе не должно, а такое случается каждый год.

— А кто должен научить женщину правильно «держать грудь» и методам самодиагностики?

— Инструкция примитивная — это просто нужно делать. Никакого особого алгоритма или порядка не существует. Вы же следите, в каком состоянии ваши волосы, какая у вас кожа на лице. Почему вы не делаете то же самое со своей грудью — это вопрос к любой женщине. Посмотрите на себя в зеркале с поднятыми и опущенными руками: нет ли чего-то, чего раньше не было, а теперь появилось? Или во время приёма душа — посмотрите грудь. Разделите её на четыре сектора и каждый ощупайте пальцами. Не надо пытаться понять, что вы нашли. Надо принципиально понять, нашли вы хоть что-то, что вызывает у вас вопросы? Уплотнение, выделение, изменение цвета — хоть что. Расскажите об этом вашему гинекологу: что вы нашли, когда вы нашли? Пропальпировать в груди, посмотреть, как она внешне выглядит — просто сделайте. Хорошо, не каждую неделю, но раз в месяц это должна делать каждая женщина. В плане самонаблюдения этого достаточно.

— Есть ли сопутствующие заболевания в пару к РМЖ?

— Вы переходите к вопросу, который называется «генетически обусловленный РМЖ». Его частота по разным источникам от 5% до 15% от всех случаев заболевания РМЖ. Подавляющее большинство — приобретённые и не имеющие под собой никакой генетической основы в виде врождённых отклонений. Есть длинный перечень синдромов, который приводит к повторным ракам в разных локализациях, среди которых есть и РМЖ. Таких синдромов множество, и вряд ли нужно называть их все. Насторожиться о наличии врождённой предрасположенности можно по критериям, о которых я уже говорил, — это появление рака в молодом возрасте у родственников первой линии — это мама-папа, братья-сёстры. Любой рак в молодом возрасте может вызывать настороженность относительно генетической предрасположенности, как у Анжелины Джоли, но это частный пример. Даже если обе бабушки, которым за 70, заболели — это не риск наследственной предрасположенности. А вот если сестра и мама, обе до 40 — вот это риск, вот тогда надо идти тестироваться тестами, которые доступны в нашем городе.

— Это онкомаркеры?

— Нет, онкомаркер — это способ биохимической диагностики возможной онкологической патологии, а не наследственных предрасположенностей. Наследственные синдромы диагностируют по разному. Можно BRCA-мутацию диагностировать, взяв кровь из вены или соскоб со слизистой щеки. Это реально освоенная в Челябинске методика.

В онкологии вообще нет места для самодеятельности. Самодиагностика — это способ вовремя увидеть отклонения, но следующий шаг всегда один — это не в интернет лезть, а к доктору сходить.

Большинство пациенток с РМЖ — это возрастные женщины.

— Связано ли это с менопаузой?

— Это связано не с менопаузой, а с тем, что это общее свойство злокачественной опухоли. Чем дольше живёт человек, тем больше у него шансов на развитие какой-либо злокачественной опухоли. Климакс не является фактором, который увеличивает вероятность заболевания. Просто чем старше человек, тем больше у него времени, чтобы где-то произошла мутация клетки и появилась раковая опухоль.

— Бывает ли рак молочной железы у мужчин?

— Да, каждый год мы лечим одного-двух таких пациентов. Давайте сравним: по данным нашего отделения, на 400 первичных случаев у женщин приходится один случай у мужчин. То есть в 400 раз реже. Но да, они тоже болеют. Женщины и мужчины не так уж сильно различаются, как принято думать. У мужчин есть та же рудиментарная молочная железа, значит есть та ткань, в которой может развиться РМЖ, и это эпизодически происходит.

Как должны мужчины находить признаки для тревог — так же, как и женщины. Это внимание к себе. У них так же появится что-то: или узел, или изменится цвет кожи, или втянется сосок.

— Сейчас проходит диспансеризация раз в два года. Как часто к вам приходят пациентки после неё?

— Ориентировочно 18% впервые выявленных раков находят на профосмотрах, такова официальная статистика. Да, это хорошо. Однако, если опросить женщин пристрастно, то выяснится, что часть из них находили ещё что-то и до профосмотра, но не придали этому значения. Есть определённый процент, когда рак нашли гинекологи, и есть определённый процент, когда женщины находят сами — это оставшиеся 70–80%.

— Как женщины реагируют на то, что в какой-то момент нужно удалить грудь?

— Хороший вопрос, но, думаю, ответ будет не тот, который ожидается. У женщин существует убеждение, что рак молочной железы нужно всегда лечить полным удалением груди, что это даёт больше шансов на излечение. Такое убеждение говорит о недостаточном знании у пациентов хорошо известных врачам истин. Одна из таких истин говорит о том, что малые ранние раки не нужно лечить полным удалением молочной железы. И после полного удаления, и после правильного частичного удаления груди количество возвратов заболевания одинаково. То есть, удалив грудь полностью, мы не даём женщине больше шансов, что ничего потом не случится, и это женщины должны понимать. Очень часто случается, что мы видим первичную пациентку с очень маленькой опухолью, когда нет никакого смысла убирать всё. Когда разговариваем с пациенткой, то она, как правило, опустив взгляд, просит: «Доктор, уберите мне всё». Исключения, конечно, существуют, но это уже в компетенции маммолога решать, кому нельзя частично сохранять грудь. А вот тем, кому можно, те должны поверить в то, что не нужно увеличивать объём операции, так как это не даст ничего, кроме лишней травмы и лишних последствий. Это тоже весьма важный элемент санитарной культуры, который мы должны донести до женщин.

— Другими словами, технологии не стоят на месте, и сейчас можно провести операцию более щадяще, можно сохранить пациенту то, что действительно можно сохранить?

— Да.

— Есть ещё один важный момент — это реабилитация женщин после РМЖ. Как среди самих пациенток, так и в профессиональной среде врачей-неонкологов, сильно предубеждение, что рак — это приговор, и ничего с этим сделать нельзя. Но заведующий радиотерапевтическим дневным стационаром Илья Важенин уверен, что можно. А что?

— Если пациент излечен от рака, то ему можно и нужно проводить реабилитацию. Он здоровый человек, и ему необходимо улучшать качество жизни. Результативность основного онкологического лечения от РМЖ растёт с каждым годом, количество излеченных пациентов увеличивается, но у них остаются значительные функциональные изменения, вызванные нашим лечением, которые можно и нужно устранять совсем или уменьшать. На самом деле реабилитация начинается уже на этапе постановки диагноза и назначения лечения, поскольку, как правило, это малоинвазивные операции. Чем меньше разрез, тем меньше повреждения, тем быстрее всё будет заживать, и человек быстрее будет восстанавливаться после операции. Современные технологии лучевой терапии с 3D-планированием позволяют обходить здоровые органы и также уменьшать их повреждение. Современная химиотерапия, поддерживающая терапия — всё направлено на то, чтобы само лечение рака сделать наименее травматичным, насколько это возможно.

При РМЖ самые распространённые осложнения — это отёк руки на стороне операции, который возникает в постоперационном периоде, болевой синдром, подкожные повреждения жировой клетчатки и кожного покрова, лёгких и ограничения в плечевом суставе. Всё это можно скомпенсировать. Если проведено радикальное лечение и нет признаков повторного роста опухоли, то никаких других противопоказаний для реабилитации нет! Долгое время существовало недопонимание, кто должен лечить такие осложнения, и вся ответственность перекладывалась на пациента: если он сам захочет, то сам и найдёт, где полечиться.

На самом деле в лечении осложнений ничего особенного нет, как если бы они возникли после травмы или ДТП, так и после операции при РМЖ. Те же методики реабилитации, к примеру, того же плечевого сустава или восстановление дыхания при любом повреждении лёгкого. Что касается РМЖ, то основное осложнение — это лимфостаз верхней конечности на стороне операции, который лечится лимфодренажным массажем, ЛФК, магнитотерапией и пневмокомпрессионной терапией.

Ещё один важный вопрос — психологическая реабилитация. Сама постановка диагноза для пациента — огромный стресс, лечение — длительное и тяжёлое, и пациенту нужно восстанавливаться ещё и в социальном плане. Поэтому групповые или индивидуальные занятия с психологом ему пойдут на пользу, чтобы преодолеть саму стигму рака. Жизнь не заканчивается, при некоторых видах опухолей она может длиться и 10, и 15, и 20 лет. Даже если есть осложнения, с этим можно жить.