Светлана Субботина, зав. городским лечебно-консультативным отделением детской и подростковой гинекологии ГКБ №8: «При рождении у девочки уже сформирована репродуктивная система: они болеют так же, как и взрослые»

Принято считать, что гинеколог – это женский врач, а значит, «взрослый», поэтому зачастую молодых родителей очень удивляет направление к этому доктору, которое выдается двух-трехлетней девочке при оформлении в детский сад. О том, как часто у детей встречаются гинекологические проблемы, и почему ребенка необходимо показывать «взрослому» врачу, мы говорим с главным детским гинекологом Челябинска, заведующей городским лечебно-консультативным отделением по детской и подростковой гинекологии ГКБ №8 Светланой Субботиной.

– Светлана Владиславовна, еще буквально пару десятилетий назад, а в некоторых городах и селах до сих пор, девочки знакомились с врачом-гинекологом лишь в подростковом возрасте. Правильно ли я понимаю, что детская гинекология – направление довольно молодое?

– В Челябинске вопросами детской гинекологии занимаются очень давно. Именно на ЧТЗ сложилась школа детской гинекологии. На базе ГКБ №8 всегда была кафедра акушерства и гинекологии медицинского университета, где в том числе занимались и гинекологическими проблемами у девочек. Официально, конечно, наше отделение открылось позже, в декабре ему исполнилось 21 год, и я здесь работаю как раз с момента открытия.

Надо сказать, что структура гинекологической помощи детям, которая сегодня создана в Челябинске, достаточно оптимальна. Не во всех городах и регионах она вообще есть. В частности, в Челябинской области детских гинекологов очень мало – с кадрами положение в медицине сейчас тяжелое, особенно с врачами узких специальностей. Поэтому мы, несмотря на то, что называемся городским отделением, принимаем пациентов из области, мы понимаем – им просто некуда ехать. У нас есть детские гинекологические койки, ведь у деток бывают и пороки развития, и опухоли, и кровотечения, и воспалительные заболевания, которые требуют госпитализации. Профилактические осмотры детей как раз и призваны вовремя выявить эти проблемы.

– В каком возрасте гинеколог должен первый раз осмотреть девочку?

– Раньше мы начинали смотреть в год, потому что уже в этом возрасте можно выявить порок развития, чтобы он потом не выстрелил в более серьезном возрасте, когда девочка с «острым животом» поступит в хирургическое отделение. Это все можно профилактировать, подготовить девочку, полечить раньше, чем заболевание проявит себя.

– Какие проблемы обычно выявляются у малышек?

– На первом месте воспалительные заболевания и так называемые синехии половых губ, когда половые губы запаяны, и начинаются проблемы с мочеиспусканием. До сих пор причина синехий не ясна, и сейчас мы выявляем их все больше и больше. Наши исследования показывают, что это все-таки связано с аллергическими заболеваниями организма, которые в свою очередь обусловлены экологией, с тем, как мы питаемся, с использованием подгузников. Более того, если 20 лет назад в структуре заболеваний у годовалых девочек на первом месте стояли воспалительные заболевания, то сейчас – синехии половых губ. Они выявляются у каждой десятой девочки в дошкольном возрасте, которую мы осматриваем на профилактическом осмотре.

Синехии половых губ – врожденное или приобретенное сращение больших или малых половых губ в их нижней трети или на всем протяжении. При образовании синехий у девочек малые половые губы срастаются над входом в мочеиспускательный канал, затрудняя мочеиспускание и причиняя дискомфорт.

Это заболевание очень важно правильно профилактировать. Мы столкнулись с тем, что мамы не умеют элементарно правильно подмывать девочку, потому что педиатр их этому не научил, или мама не научилась. А патология очень неприятная, у одной девочки может быть до пяти-шести эпизодов синехий, поэтому ребенка нужно полечить, а маму научить профилактировать это состояние.

– В чем заключается лечение?

– Есть специальные гормональные мази, с помощью которых мы их разъединяем.

– Как мама может понять, что есть проблема?

– Часто мамы даже не догадываются об этом. Иногда встречаются очень плотные синехии, при которых может измениться характер мочеиспускания, и девочка начинает беспокоиться. Может нарушаться состав мочи, соответственно, по анализу можно понять, что у девочки есть какая-то проблема. Вообще классического течения заболевания сегодня практически нет, очень много скрытых, хронических форм, именно поэтому упор делается на профилактику.

На втором месте среди заболеваний до года – нарушения полового созревания, когда у девочки появляются вторичные половые признаки, не свойственные для этого возраста, например увеличивается молочная железа или начинают расти волосы на лобке. Врач должен решить, что это: или транзиторное состояние, или заболевание, вызванное гормональными нарушениями.

И на третьем месте – пороки развития. Благодаря осмотрам в регионе нет острых состояний у девочек, связанных с проблемой атрезии. Это достаточно серьезная патология. В год мы ставим этот диагноз, говорим маме, что нужно делать, когда еще раз показать девочку, чтобы вовремя ее прооперировать.

Атрезия девственной плевы – это патологическое состояние, при котором девственная плева не имеет отверстий для выхода менструальной крови и влагалищных выделений. Атрезия может быть пороком развития, возникшим внутриутробно, а может быть осложнением некоторых детских инфекций.

– В каком возрасте еще гинеколог обязательно должен посмотреть ребенка?

– Согласно новому порядку девочек гинекологи должны смотреть в три года, в семь лет, в 12 лет, когда начинается менструация, и с 14 до 17 лет проводится ежегодное комплексное педиатрическо-гинекологическое обследование. Это критические периоды в жизни девочки.

Если 20 лет назад у девочек семи лет выявляемость была в районе 20% (это огромное количество!), то сейчас у малышей – в пределах 10%, а к семи годам – 2%. Дело в том, что 20 лет назад мы не смотрели годовичков и трехлеточек, поэтому перед школой была такая большая выявляемость. Тогда мы и решили смотреть девочек раньше, и 20 лет назад в городе это внедрили, благодаря чему резко снизили количество выявленной патологии в более старшем возрасте.

– Светлана Владиславовна, а как обстоят дела с выявляемостью патологий у подростков?

– Диспансеризация 14-летних подростков показывает выявляемость в районе 7-9%, и здесь на первое место уже выходят нарушения менструального цикла. В рамках диспансеризации девочкам мы проводили УЗИ гениталий. Были выявлены пороки развития и опухолевидные образования яичников. Не все они, конечно, были истинными опухолями, но тех девочек, у которых были истинные опухоли, мы прооперировали. Благодаря диспансеризации эти девочки были прооперированы вовремя и без осложнений.

– В этих случаях удается сохранить репродуктивную функцию?

– Конечно. Сейчас в городе всем девочкам операции делаются лапароскопическим доступом, вылущивание новообразования проводится в пределах здоровых тканей, и функция яичников сохраняется. Если нам не удается сохранить яичник, объясняем маме, что оставшийся надо беречь как зеницу ока. Любая мама понимает ответственность, и проблем с диспансерным наблюдением обычно не возникает. К сожалению, такие девочки в городе есть. Они стоят у нас на учете. Все девочки с опухолями яичников направляются к нам в отделение, и мы решаем, как их лечить. До 14 лет оперируем в областной детской больнице, после 14 – у нас.

– Сегодня активно муссируется тема о том, что современные подростки очень рано начинают жить половой жизнью. В рамках диспансеризации 14-летних много выявляется таких «взрослых» девочек?

– Вы знаете, немного – не такие уж они и плохие. (Улыбается.) И, кстати, они знают о современных методах контрацепции.

– А с вопросами контрацепции подростки часто обращаются к врачам?

– Не так часто. Как правило, о контрацепции сейчас подростки узнают из своей среды, от мам, из Интернета. И вообще у нас принято говорить о контрацепции для девочек, но очень мало уделяется вопросам контрацепции мальчиков. При этом наиболее оптимальный вариант в этом возрасте – презерватив. Мы, конечно, можем говорить о воздержании, целомудрии, но реалии жизни таковы, что современные подростки другие, и к этому надо относиться спокойнее.

– В каком возрасте девочка может обращаться к гинекологу самостоятельно, и с какими вопросами чаще приходят подростки?

– До 15 лет обязательно с представителем, после 15 – уже самостоятельно, и все её проблемы составляют врачебную тайну, даже для мамы. Приходят к нам, как правило, с гинекологическими проблемами. Что касается контрацепции, то они приходят не с вопросом, какой метод выбрать, а с проблемами применения выбранного ими метода контрацепции. Это девочки, как правило, уже информированные – сегодня всё есть в Интернете.

– На фоне этой информированности снижается число подростковых беременностей?

– В Челябинске за год в 1,5 раза снижается количество абортов у несовершеннолетних. В прошлом году 84 девочки в возрасте старше 15 лет сделали аборты, в позапрошлом году, например, было 147 абортов. До 14 лет – две-четыре девочки, это стабильная цифра, от этого ни куда не денешься. Аборты были и будут, но вы не представляете, какое колоссальное число абортов было в 1990-е годы, не сравнить с тем, что сейчас.

– Когда приходит беременная девочка, как вы выстраиваете с ней работу? В этом случае ведь и психологические моменты, и проблемы в семье зачастую начинаются?

– Наши гинекологи лишь устанавливают факт беременности, а потом передают девочку в женскую консультацию. Беременность ведут уже гинекологи женской консультации, аборт девочка делает по месту жительства. Но у нас есть Центр кризисной беременности в ОКБ №3, где занимаются с подростками, и я считаю, что до аборта девочка должна обязательно посетить этот центр. Специалисты оказывают психологическую помощь, могут оценить, как девочка вообще могла попасть в такую ситуацию, нужна ли ей какая-то социальная поддержка. И работа с семьей необходима, как правило, потому что для родителей это тоже большой стресс. Девочку обучают современным методам контрацепции, чтобы предотвратить возможные повторные аборты. У нас ведь на фоне снижающегося числа абортов очень высоким остается процент повторных абортов. Есть такие девочки, которые, сделав один аборт, спокойно решаются на второй – вот что страшно.

– Значит, все-таки лучше заранее предупредить эту ситуацию и в определенном возрасте привести ребенка к гинекологу, чтобы врач доступно и грамотно донес информацию о контрацепции, последствиях аборта, беременности?

– Да, причем не на лекции, а на индивидуальной консультации. Лекция – это лишь ознакомление с проблемой. Раньше с этими вопросами мы выходили в школы, а сейчас постепенно уходим от этой практики. Даже когда сидит группа девочек одного возраста, всегда найдется девочка, которая до этого просто еще не доросла – для нее это стресс, а для другой – все понятно. Поэтому только индивидуальное консультирование и самое главное – девочка должна дорасти до этой информации, она должна захотеть этого.

– Светлана Владиславовна, в каких еще случаях, помимо профилактических осмотров, мама должна привести дочку к детскому гинекологу?

– Как только родилась девочка, и у мамы возникли вопросы или проблемы с уходом, я бы обратилась, чтобы врач осмотрел и объяснил, как необходимо правильно ухаживать. Второй срок – при оформлении в детский коллектив – либо это садик, либо перед школой. Дальше, когда началась менструация, особенно если есть проблемы с установлением менструального цикла. У некоторых девочек он устанавливается на более долгий период, и иногда большие задержки чреваты маточными кровотечениями. Когда такое непонятное становление, я бы к врачу обратилась, не дожидаясь 12 лет. И вообще при любых проблемах или вопросах пациент имеет право обратиться к нам самостоятельно, мы направлений не требуем. А профилактический день у нас традиционно и уже много лет по пятницам. С 9:00 до 12:00 детки разных возрастов приходят к нам на профилактический осмотр, и мы никогда никому не отказываем.