Алексей Барышников, главный трансплантолог минздрава Челябинской области: «Если есть шанс спасти другого человека, нужно сделать это – в этом принцип трансплантологии»

На Южном Урале трансплантология – достаточно юная отрасль медицины. Однако и у нее уже есть своя история и свои достижения. Есть и свои трудности, но на них главный трансплантолог региона Алексей Барышников предпочитает не останавливаться. Тем более, что с недавнего времени на Южном Урале появился свой Центр трансплантологии, который взял на себя не только хирургическую, но и всю организационную составляющую процесса, руководить которым и поручили молодому, но очень увлеченному и талантливому хирургу. И теперь у нескольких сотен, а может быть, даже и тысяч южноуральцев, находящихся на диализе, появился реальный шанс дождаться пересадки и получить второй шанс на жизнь.

– Алексей Алексеевич, с момента первой самостоятельной пересадки почки прошло всего пять лет. Чего удалось добиться?

– Да, мы начали в 2009 году с пересадки почки, с тех пор проведено всего 59 таких операций, из них родственных – 11. Число трансплантаций год от года растет, и в 2014 мы планируем выполнить порядка 20. Пока проведено – 14.

Уральский регион универсален: у нас существует программа взаимообмена донорскими органами с соседями из Екатеринбурга и Уфы. Коллеги Свердловской областной больницы нам помогали на этапе становления, сейчас периодически вызываем их, чтобы передать для трансплантации органы, чаще печень, поскольку сами еще таких операций не выполняем. Иногда передаем и почки, но были ситуации, когда складывалось все наоборот: у них почка не подошла никому из нуждающихся, и тогда мы забрали ее и пересадили нашему пациенту, которому она подошла идеально.

– Как вы оцениваете готовность Челябинской области к развитию этой отрасли медицины со всех точек зрения: материальная база, готовность врачей, общественное мнение, поддержка власти?

– По порядку: что касается персонала, то мы проводим пересадку почки самостоятельно, поскольку накопили уже достаточный собственный опыт в этом деле. Что касается других органов, то мы готовимся и к этому. Мы ощущаем всестороннюю поддержку со стороны регионального минздрава, и недостающее оборудование, которое нам понадобиться для расширения спектра оказания медицинской помощи, планируется закупить уже на следующий год. Идет и организационная работа: выпущен новый приказ о взаимодействии, активно работаем с медучреждениями по всей области, создаем донорскую базу. Согласно этому же приказу в ЧОКБ сформирован областной центр трансплантации, руководителем которого я и являюсь. На базе этого центра мы и будем заниматься трансплантацией и почек, и печени. А если уж совсем далеко заглядывать, то я не думаю, что у нас встанут какие-то проблемы с трансплантацией сердца – возьмемся и за это.

Самое сложное в трансплантологии, что отличает ее от всего, что есть в хирургии, это донорство. В нем есть и социальный, и юридический, и медицинский этапы, которые у нас уже практически отработаны. Мы смогли создать свою собственную систему с учетом опыта, ошибок и недочетов наших коллег из Москвы, Екатеринбурга и Уфы. А специалисты и материально-техническая база уже вся есть. Для технологии проведения пересадки не имеет большого значения, какой орган берется, сердце или печень. Основной принцип трансплантологии гласит, что если есть донор, то максимальное количество органов должно найти своих новых хозяев. Внедрять постепенно этот принцип в нашу повседневность, конечно, нужно, но мы никуда не торопимся, не будем форсировать события. Трансплантология – это большая хирургия, и заниматься ею, браться за нее можно только тогда, когда полностью уверен в результате. Никакие эксперименты или робкие попытки не приемлемы, поэтому к каждому этапу мы готовимся очень тщательно.

Жизнь после смерти
После констатации смерти мозга организм рано или поздно перестает функционировать совсем. Есть всего 24 – максимум 72 часа, чтобы принять решение о заборе органов и проведении их эксплантации. Один донор может стать спасением для одного – максимум семи человек: сердце, почки (2), печень, легкие (2), поджелудочная железа.

У хирургов областной больницы уже есть свой большой опыт в проведении операций на печени, который и пригодится, когда мы приступим непосредственно к выполнению пересадок. Плюс мы провели обучение и стажировку специалистов в ведущих клинках – в центре Шумакова (ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова» Минздрава России. – Прим. авт.), например. Это уже планы ближайшего будущего. А опыт придет в процессе: нужны специальные знания не только в хирургии, но и в иммуносупрессивной терапии.

– Получается, всех своих пациентов вы ведете сами на амбулаторном приеме и никому дальше их не передаете. Участковые терапевты на местах вам в этом не могут помочь?

– В ЧОКБ есть своя нефрологическая служба, которой руководит Людмила Юрьевна Журавлева, ведущий специалист в ведении таких больных, особенно по иммуносупрессии. Она с нами – на всех этапах, начиная с донорства, послеоперационный ранний, а потом и поздний периоды, и в амбулаторном этапе, она, конечно, родная мать всем трансплантированным пациентам.

– С увеличением трансплантаций количество подопечных у вас будет только увеличиваться. Не получится в какой-то момент так, что вот эта текучка не оставит времени на новые операции? С какого времени вы снимаете их с учета?

– Со временем дозы препаратов могут снижаться, но пациенты, которым пересажена почка, будут пожизненно находиться на иммуносупрессивной терапии. Они находятся под нашим наблюдением постоянно. Пока это разумно: на участке может быть всего один такой пациент, и врач может не то что не знать совсем, а быть не в курсе каких-то тонкостей, особенностей ведения таких пациентов и так далее. Участковые нефрологи на местах могут осуществлять текущий контроль, но все равно последнее слово за нефрологами областной больницы. Есть специальный прием, у каждого такого больного есть прямой контакт со своим врачом. Это очень большая работа, и мы благодарны нашим нефрологам за нее.

– С чего начинался центр?

– Начинали с идеи, с коллектива единомышленников, тех сплоченных и увлеченных людей, которые хотели этим заниматься. Первый опыт – и ново, и страшно, и сложно.

– По первой специальности вы же сосудистый хирург?

– Да. В настоящее время в РФ трансплантологами не рождаются, ими становятся. У всех таких специалистов в России есть свое «прошлое»: кто-то пришел из урологии, кто-то из общей хирургии, кто-то из сосудистой хирургии. По приказу об организации службы изначально это могут быть разного рода специалисты, прошедшие соответствующую специализацию в институте Шумакова (ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова» Минздрава России. – Прим. авт.). В будущем может быть трансплантология и станет профессией, но пока у всех специалистов – свой извилистый путь.

– Как произошел ваш переход от сосудистого хирурга в трансплантологи?

– Для меня как хирурга сделать что-то новое, начать – это всегда интересно. Процесс познания для врача, мое мнение, идет постоянно. Если врач перестал интересоваться современными достижениями в своей отрасли, читать специализированную литературу, осваивать новые технологии и оборудование, несмотря на те проблемы, которые могут возникнуть из-за недофинансирования, административных каких-то препон, если он опускает руки и не старается ничего делать, то тогда ничего и не случится. Всегда надо стремится к чему-то новому! Любопытство, интерес, гордость за свою больницу – это мной и двигает. (Улыбается.)

– Можно было стать кардиохирургом – это модно нынче! А трансплантологии и в помине не было тогда, это достаточно юное для региона направление. Все-таки почему?

– Много причин. Мне очень дороги и близки эти пациенты. У нас есть в ЧОКБ отделение гемодиализа, где пациенты с почечной недостаточностью получают помощь. Руководит этим отделением Ахматов Владимир Юрьевич, и так сложилась ситуация после института, что я начал заниматься формированием сосудистого доступа у этих пациентов, достаточно узкой и редкой специализацией. Даже в профессиональной российской литературе этот доступ слабо отражен, чтобы хотя бы в теории к нему подступиться. Мы ориентируемся на европейские и американские источники. Суть в том, что при гемодиализе пункцию в обычную вену нельзя осуществлять: должна быть сформирована артерио-венозная фистула, т. е. в вене должна быть артериальная кровь, чтобы обеспечить функцию аппарата искусственной почки. Этим занимаются сосудистые хирурги: около 200 операций по формированию такого доступа в год. (Первое место в стране по количеству таких операций по отчету Покровского А. В. за 2013 год. – Прим. Барышникова А. А.)

Вот и получается, что работать как хирург я начинал с пациентами, которые были потенциальными кандидатами на трансплантацию почки. И параллельно начиналась организация самого подхода к проблеме, и Владимирский предложил мне эту тему, давай, мол. Я согласился, и теперь вижу этих пациентов и до, и после, и во время. Есть преемственность, да.

– По сути надо кровь повернуть вспять... А как вы пришли в медицину вообще? Это семейная традиция?

– Ой, нет! (Улыбается.) Мама – торговый работник, папа – военный. Но я с детства мечтал стать хирургом: в каком точно классе не помню, надо было написать сочинение, кем хочу стать. И я написал, что хочу стать представителем самой древнейшей профессии на земле – врачом. Правда, мне потом учительница объяснила, какие профессии считаются древнейшими... (Смеется.) Но быть врачом я не передумал! Учился в Челябинской медакадемии, закончил ее в 2003 году, потом попал сюда. В моей судьбе очень большую роль сыграл Владимир Владимирович (Владимирский В. В., заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии №1 ЧОКБ. – Прим. авт.). После учебы надо было ходить по отделениям, пробовать себя, хотелось стать кардиохирургом. Тогда в этом отделении работали такие светила, как Лукин (Лукин Олег Павлович, главный врач ЧФЦССХ. – Прим. авт.), Гладышев (Гладышев Игорь Викторович, заведующий отделением хирургии врожденных пороков сердца ЧФЦССХ. – Прим. авт.) руководил им Приходько (Приходько Владимр Петрович, кардиохирург. – Прим. авт.). Я ходил по больнице, и забрел в сосудистую хирургию, подошел к ординаторской – очень хорошо помню этот момент – а тут в дверях стоит Владимирский. Смотрит на меня и говорит: «Ты кто?». «Интерн, – говорю. – Работать хочу, может быть, у вас». «Как это «может быть»?! Давай собирайся, иди в операционную», – и тут же меня так затянули, я увидел тогда впервые операции сосудистые. Это оказалось очень интересно.

– Не пожалели о своем выборе?

– Нет! (Улыбается.) Я проходил в ЧОКБ интернатуру, потом ординатуру по общей хирургии, потом специализацию по сердечно-сосудистой хирургии. С одной стороны, сосудистая хирургия – это очень интересная специальность, глубокая, узкая, с другой – очень широкая. Мы оперируем все, начиная с крупных сосудов шеи до самых кончиков пальцев, мы участвуем практически во всем. И в трансплантации сосудистый этап – основной: сшивание артерий и вен. Очень интересная специализация. Ну и коллектив – в сосудистой хирургии он просто отличный. Годами сформирован, прекрасные люди, здесь всегда приятно находиться. Владимир Владимирович – вообще душа коллектива, не только в профессиональном, но и в житейском плане, добрейший человек. Не один я могу так сказать: с ним советуются коллеги из других отделений, всем помогает, никому не отказывает. Уверенность и спокойствие вселяет в людей. Мы у него учимся всему.

– Как будет дальше развиваться сам центр трансплантологии?

– Мы не будем формировать центр обособлено, потому что пока это всего два направления – пересадка почки и печени, все это осуществляется на базе сосудистой хирургии №1, а печень – на базе хирургического отделения. Для этого у нас есть отдельные стерильные палаты, которые в любой момент готовы к приему пациентов, в отделении реанимации №1 тоже своя отдельная палата. Создавать целое отделение пока невыгодно – все равно ему придется заниматься чем-то еще: ну 20 операций в год – мало для хирурга. Даже в московских клиниках операции такие – не каждый день, это не рационально.

Центр будет существовать скорее организационно, чем территориально. Коллектив мы подбираем из людей преданных, увлеченных, профессионалов – насильно никого не тащим. Это бесполезно. В трансплантологии иначе никак: это изменение сознания, и мы подбираем тех людей, у которых глаза горят, которым это интересно, которые хотят развиваться и работать.

– Презумпция согласия в России способствует или мешает развитию донорства?

– По закону РФ донором органов может стать пациент, как правило, реанимационных отделений, у которого констатирована смерть головного мозга. Приказом Минздрава РФ утвержден весь порядок действий в этом случае. В разных странах приняты разные системы выражения согласия или несогласия. То, что предлагается депутатами, это ближе к системе США, где согласие или несогласие отмечается в водительских правах. Это проблема – не медицинская, а социальная: каждый гражданин имеет право на свое волеизъявление. Пока в России существует презумпция согласия: если человек при жизни не выразил своего желания, считается, что он согласен.

Что касается презумпции согласия или несогласия, то обе эти схемы рабочие: есть страны, где есть презумпция согласия, есть страны, где есть презумпция несогласия, но и в тех, и в других развита трансплантология. Это не препятствие ни в коей мере ни в теории, ни на практике. Вопрос в другом. Если взять ту же Испанию, то по проведенному опросу общественного мнения 90% населения согласны быть донорами после своей смерти. Если даже будет введена презумпция несогласия, на работе трансплантологов это никак не скажется. Если же такой опрос провести в России, то в лучшем случае часть населения скажет, что понятия не имеет, что это такое, в худшем – другая вспомнит о широко распространенных начала 90-х страшилках о черных трансплантологах и будет категорически против. Скажу сразу, что в том конкретном случае, о котором так много писали, суд не нашел в действиях врачей состава преступления и оправдал их. Дело было громкое, и на суд было трудно оказать какое-то влияние, и даже в этом случае суд оправдал врачей. Так широко растрезвоненная дезинформация так и не нашла подтверждения. Но об этом уже никто и не писал, и так много не трубил. И получилось как в том анекдоте: ценности нашлись, а осадочек-то остался.

Население не знает, что такое трансплантация, зачем она нужна и кому, что такое смерть мозга, не знают, как она диагностируется, подозревают в коммерческом интересе врачей или родственников и прочее, что в принципе существовать в стране не может, и тем не менее.

Вы представьте, что каждая трансплантация – это не иголка, ее в стоге сена не спрячешь. В нее волей неволей вовлечено очень много людей, совершенно несвязанных между собой, поэтому утаить какой-то случай трансплантации просто невозможно, тем более криминальный или коммерческий.

– Мне кажется, даже если принять факт коммерческой выгоды, то это просто технически невозможно. После констатации смерти мозга орган можно забрать в течение очень ограниченного времени, и чем быстрее, тем лучше, вообще в первые же сутки. Если при разветвленной сети медучреждений все равно существуют проблемы установить вот эту связь между донором и реципиентом, то провести какой-то единичный коммерческий случай как минимум невыгодно. Тогда это надо ставить на поток – заводить точно такую же систему с нуля, причем делать ее тайной. И не факт, что удастся сбыть орган по коммерчески выгодной цене. Это должна быть целая тайная мафия, что ли!

– Чтобы параллельно с нашей службой работала какая-то теневая – это абсолютно нереально. Донорский этап – очень ответственный хирургический этап. Чтобы правильно провести донора и выполнить эксплантацию органов, нужен колоссальный опыт, и им владеют только узкие специалисты, те люди, которые этим занимаются специально и регулярно, которые этому обучаются и так далее. Донорский этап происходит в таких же стерильных условиях, что и любая другая операция, с участием и анестезиологов, и операционных сестер, и хирургов, требует специального оборудования. Это не делается, грубо говоря, кухонным ножом на коленке, как показывают в низкосортном кино. Так не бывает, это гораздо более сложная и многоступенчатая процедура, чем это преподносит чье-то воображение. А мультиорганный забор органов – еще более сложная процедура. Для этого регулярно проводятся мастер-классы, на которые мы ездим, учимся, нас обучают иностранные специалисты. Это настоящая операция, командная работа.

– В чем польза донорства?

– За более чем 50-летний опыт наблюдений за пациентами, которым констатирована смерть мозга, еще ни один из них не ожил, не вышел из комы или не перешел в вегетативное состояние. В любом случае после констатации смерти мозга у пациента наступит остановка сердца, это неизбежно. И никакие медицинские усилия не смогут продлить деятельность сердечной мышцы. Трупное донорство осуществляется только от умерших, которым констатирована смерть мозга, и этот факт принимается коллегиально, а не единолично.

Пациент существует как гражданин, как личность только до момента констатации смерти головного мозга, в соответствии с законом РФ. Каждый донор – это одна или несколько спасенных жизней, шанс не просто выжить, но и социально адаптироваться, работать, учиться, создавать семью, быть полезным членом общества и так далее. Все пациенты, находящиеся на диализе, имеют риск осложнений. И пусть эта процедура постоянно совершенствуется и улучшается, но качество жизни пациента после трансплантации почки всегда выше, чем на гемодиализе. А заболевания сердца и печени – это вообще фатальная ситуация. Продлевающие жизнь процедуры для них существуют, но они намного менее результативны, чем гемодиализ, искусственная почка. Соответственно и продолжительность жизни у таких пациентов – максимум полгода без трансплантации, а может быть и меньше. Естественно, один донор – это шанс для других людей. Даже церковь, разные религиозные концессии поддерживают трансплантацию. В Испании на храмах есть надпись: «Если вы уходите на небо, не забирайте свои органы с собой». Это страна очень религиозна, и в то же время – лидер по трансплантологии.

Нам нужна адекватная социальная политика, чтобы развивать эту отрасль в стране, в регионе, чтобы спасать тех, у кого есть шанс жить и быть полезным. Это вопросы морали, гуманизма, они должны прививаться государством, поддерживаться политикой, общественными организациями, работа нужна большая. Трансплантология – социальная отрасль наполовину.

– А случалось вам сталкиваться с родственниками доноров? Тяжело?

– В моральном отношении, конечно, мы сочувствуем им и сопереживаем: понимаем, что человек уже погиб. Приходится разговаривать и объяснять, что нужно сделать и почему. В обществе, думаю, 90% людей никогда и не задумывалось над двумя вопросами: а как бы я отнесся к донорству органов своему или своего родственника, и – откуда бы взялся орган, если бы по жизненным показаниям он потребовался бы мне или моему близкому для пересадки и спасения жизни. Никто не задавался ими и не находил ответа. Поэтому когда такая ситуация возникает, то разговаривать приходится совершенно с неподготовленным человеком, начинать объяснения с нуля. Если уж профессионалам, врачам с многолетним стажем работы в реанимации, трудно это осознать и перестроиться, то требовать моментального понимания от простого человека наивно. Это долгая работа.

– А были отказы?

– Были, но не у меня. Естественно, в таком случае мы не будем настаивать...

– ...хотя по закону имеете полное право?

– Да, по закону имеем полное право. Но с точки зрения гуманизма и просто по-человечески мы понимаем, что если люди не готовы, не могут себе это позволить, то смысла настаивать нет. Но, сразу скажу, это был единичный случай! Если поговорить с родственниками, объяснить, то большинство понимает, о чем идет речь, и соглашается. Нужно донести два момента: объяснить, что один человек уже погиб, несмотря на то, что сердце еще вроде как бьется, второе – есть шанс спасти жизнь, даже несколько, другому человеку. Сложно принять, что сердце выполняет просто насосную функцию и дорабатывает на автомате, когда мозг уже погиб. А можно сделать доброе дело и протянуть руку помощи. Наши люди – добрые и сострадательные, главное – объяснить. Это вселяет в нас оптимизм.