Людмила Журавлева, главный нефролог минздрава ЧО, завотделением нефрологии ЧОКБ : «Каждый рецидив пиелонефрита уносит часть почки, которая, к сожалению, не восстанавливается»

Распространённость заболеваний почек сегодня принимает глобальный масштаб. Специалисты Всемирной организации здравоохранения уже сравнивают этот процесс с пандемией сахарного диабета. О том, как часто с патологиями почек сталкиваются южноуральцы, кто находится в группе риска, возможно ли предотвратить серьезные последствия хронической почечной недостаточности и о том, как в регионе обстоит ситуация с оказанием помощи пациентам, нуждающимся в заместительной почечной терапии и пересадке почки, мы говорим с главным нефрологом Челябинской области, заведующей нефрологическим отделением Челябинской областной клинической больницы Людмилой Журавлевой.

– Людмила Юрьевна, насколько сегодня действительно актуальна проблема заболеваний почек? Можно ли говорить о пандемии?

– Порядка 10–12%, а в некоторых местностях до 15% от общего населения у нас имеют патологию почек. Чем она опасна? Тем, что долгое время протекает скрыто, и человек не подозревает, что у него есть достаточно серьезные проблемы. Даже при конечной стадии почечной недостаточности не всегда у пациента есть значимые признаки, по которым можно было бы говорить о патологии почек. Также патология почек часто сопутствует другим заболеваниям – это и гипертоническая болезнь, и стенокардия, и острые нарушения мозгового кровообращения, различные васкулиты; все патологии легких рано или поздно приводят к заболеванию почек. Формируются так называемые полипатии, когда у человека несколько заболеваний.

– А что первично – заболевание почек или сосудистые патологии?

– По последним данным ВОЗ доказано, что даже при начальной патологии почек – при незначительном снижении скорости клубочковой фильтрации (а это основной показатель функции почек) риск инфаркта и инсульта возрастает в 20–25 раз. Почки просто начинают работать медленнее. Скорость клубочковой фильтрации в норме должна быть от 90 до 130 миллилитров в минуту, если она снижается до 60 – это уже достаточно серьезно. С возрастом, после 45 лет, она начинает снижаться даже у здоровых людей, по одному миллилитру в год. К 60 годам этот показатель уже будет 70, а если у пациента есть какое-то другое заболевание, которое приводит к патологии почек, то снижение происходит еще быстрее даже в молодом возрасте. Потому очень важно проводить нефропротекцию – защиту почек – и профилактику сердечно-сосудистых заболеваний. Мы знаем, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний находится на первом месте в стране, и по некоторым данным мы выходим сейчас на четвертое–пятое место в мире по патологиям почек.

– Южный Урал как-то отличатся от России в целом? Есть у нас свои особенности?

– У нас много мочекаменной болезни, это связано с определенным составом и почвы, и воды. У нас достаточно много поликистозов, которые приводят к пиелонефритам и хронической почечной недостаточности. И буквально в последние три года у нас растут аутоиммунные заболевания, это гломерулонефриты и васкулиты с поражением почек. Возможно, это тоже как-то связано и с экологической ситуацией, и вообще ситуацией с продуктами питания, большим количеством употребляемых лекарств (часто бесконтрольно), с употреблением БАДов. В последнее время мы всё чаще регистрируем интерстициальные поражения почек: кто-то пьёт БАДы для похудения, кто-то при патологии суставов, сосудов – все это повреждает интерстиции – одну из наиболее важных почечных тканей.

– Кто в группе риска по заболеваниям почек?

– В группе риска прежде всего женщины из-за особенностей анатомического строения. Короткая широкая уретра способствует тому, что инфекция идет по восходящей. По нашей статистике каждая вторая-третья женщина имеет пиелонефриты, но не обязательно активные, и заболевание не всегда диагностировано. Часто дебют пиелонефрита происходит во время беременности, но женщина после родов забывает, что нужно следить за этим заболеванием, и приходит к врачам уже в почечной недостаточности. Многие женщины, к сожалению, не обращают внимание на циститы.

Курение усугубляет риск патологии почек, так как вызывает дополнительно атеросклеротические изменения. Почки, как и все органы, имеют сосуды, естественно, атеросклеротическое поражение почек очень усугубляется курением. Ожирение влияет на почки – замещается жировыми клетками почечная ткань. Все пациенты с гипертонической болезнью и повышенным артериальным давлением также входят в группу риска. Все это влияет на почки и вызывает уменьшение их размеров – нефросклероз, то есть сморщивание почек.

Наиболее значим и сахарный диабет. В регионе пандемия сахарного диабета и достаточно большой рост пациентов уже с хронической почечной недостаточностью, которые получают заместительную почечную терапию именно по диабетической нефропатии. Сегодня порядка 35% пациентов на заместительной почечной терапии – с сахарным диабетом. В Европейских странах, в США это уже 50–60%, и нас это в перспективе, к сожалению, тоже ожидает. А это очень большие затраты для государства. Пациент на хрониодиализе обходится государству более чем в миллион рублей в год. Качество диализа сейчас хорошее, живут такие пациенты 10–12, а некоторые и 20 лет, соответственно, это и экономическая проблема для государства, помимо социальной.

– Если говорить о ранней выявляемости, на какие симптомы человек должен обратить внимание?

– Мы сейчас активно проводим школы и конференции с терапевтами. По хронической болезни почек принята концепция, по которой мы начали работать пять-семь лет назад, чтобы выявить заболевание именно на ранней стадии. Сейчас у каждого пациента, который обратился к терапевту (не имеет значения, участковый это врач или терапевт в стационаре), проводится расчет скорости клубочковой фильтрации. Он необходим для назначения любых лекарственных препаратов, проведения любых манипуляций. При любой патологии необходимо оценить, какова степень поражения почек, то есть какая стадия хронической болезни почек.

Если говорить о симптомах, то это может быть непонятный кожный зуд, неясные отеки, чаще всего появляющиеся по утрам, повышение температуры до субфебрильных цифр к вечеру, снижение количества мочи в течение дня и повышение частоты мочеиспусканий ночью, затруднения при мочеиспускании, повышение артериального давления, особенно нижних цифр (диастолическое давление). При диспансеризации это повышение холестерина, снижение удельного веса мочи. Всем пациентам с отягощенным анамнезом по стандартам раз в год проводится УЗИ почек, показатели функции почек – креатинин, мочевина, повышение белка в моче, если есть какие-то изменения, то они направляются к нефрологу. При снижении скорости клубочковой фильтрации менее 60 пациент осматривается нефрологом для выявления первопричины патологии и определения дальнейшей тактики ведения.

– А как у нас обстоят дела с нефрологами в области? Мне кажется, это достаточно эксклюзивная специальность.

– Да, действительно, специальность достаточно молодая и эксклюзивная, но в последние годы количество специалистов растет. На данный момент на федеральном уровне решается вопрос о том, чтобы изменить ставки. По старым стандартам это был один врач на 150 тысяч населения. Тогда никто так не задавался проблемой патологии почек, как сейчас, и пациенты умирали, не доживая свой срок. Не было ни аппаратов диализных, про пересадку почки вообще речь не шла. Не было активной супрессивной терапии, а сейчас мы очень хорошо лечим гломерулярную патологию, васкулиты, не была так развита сосудистая хирургия, а сейчас мы можем лечить ишемию почек и все стенозы на высоком уровне.

В последнее время у нас выросло количество как нефрологов диализа, так и консервативных нефрологов. Планируется, что после пересмотра стандартов будет один нефролог на 50 тысяч населения, и мы будем более доступны. По области в настоящее время работает 84 специалиста, больше половины из них – это нефрологи диализа, консервативных нефрологов чуть меньше. Есть терапевты, которые проучились на нефрологическую специализацию, они оказывают помощь в Миассе, Златоусте, в Магнитогорске хороший городской центр, в Челябинске есть нефрологический центр при ГКБ №6, появляется достаточно неплохая амбулаторная служба на ЧТЗ, в Ленинском районе, при городской больнице №2. Стараемся службу укомплектовать и расширить, но кадровый голод есть сегодня везде.

– Меняется в связи предпринимаемыми мерами процентное соотношение пациентов с ранними стадиями почечной недостаточности и запущенных патологий?

– Диспансерная группа из года в год возрастает. Один-два процента от общего населения в год ставится на учет, к сожалению, не всегда на ранней стадии, но стараемся. Совместно с узкими специалистами, в частности с эндокринологами, на ранней стадии выявляем микроальбуминурии – это начальное поражение, когда мы можем проводить активную нефропротекцию, защищать почки медикаментозно, коррекцией образа жизни, приемом статинов, отказом от курения, снижением веса, назначением определенной диеты – и профилактика дает хорошие результаты. Даже если у пациента имеются начальные проявления повышения сахара, проводим коррекцию. Обязательно рекомендуем санацию всех очагов инфекции – зубы, горло, нос, гинекологические проблемы у женщин, проводим начальную профилактику циститов, для того чтобы предотвратить рецидивы пиелонефрита, потому что каждый рецидив пиелонефрита уносит часть почки, которая, к сожалению, не восстанавливается: почки – орган, который не регенерирует.

– Ваши пациенты наверняка наиболее сложные, так как главная больница области – это практически последняя инстанция.

– У нас в больнице четкое разделение пациентов – есть отделение нефрологии и отделение диализа, которое занимается терминальной почечной недостаточностью. По области сейчас 828 человек находится на заместительной терапии – это гемодиализ, и 14 человек на перитонеальном диализе, когда очищение организма происходит через брюшину. Через катетер в брюшной полости вливается и извлекается специальный диализирующий раствор, и за счет диффузной способности брюшины происходит очищение организма от токсинов. Это наиболее легкий диализ. Пациентам не приходится несколько раз в неделю приезжать в больницу, им выдаются растворы на дом, они обучаются заливать этот раствор, снабжаются расходными материалами. Но этот диализ доступен не всем, для него есть свои показания и противопоказания. И к сожалению, рано или поздно, через три-пять лет, пациенты с перитонеального диализа переходят на гемодиализ, так как брюшина исчерпывает свои возможности. Всего 842 человека сегодня в области состоят на заместительной почечной терапии, за последний год добавилось 45 человек.

– Людмила Юрьевна, а как обстоят дела с диализными местами, достаточно ли тех, что имеются сегодня в регионе?

– В данный момент мест пока хватает. На территории области работает 14 центров диализа, недавно открыт центр для деток в Челябинской областной детской клинической больнице. Достаточно становится амбулаторных диализов, по области работает четыре центра – в Златоусте, Миассе, Магнитогорске, Челябинске. Будет у нас, вероятно, открываться четвертая смена на амбулаторном диализе, потому что количество пациентов прибывает. Решены в области и проблемы с доставкой пациентов на диализ. Через аукцион определяется компания, которая доставляет пациентов на специальном транспорте. Каждый центр имеет прикрепленного к нему перевозчика, и, соответственно, пациенты доставляются туда и обратно. В нашей области эта проблема решена, во многих регионах этого до сих пор нет.

Достаточно неплохо развивается у нас трансплантация почки. На этот год мы добавили квоты, в прошлом году было 20, в этом году будет 30 пересадок.

– Сколько пациентов сегодня стоит в очереди на пересадку, и кто может рассчитывать на операцию?

– В регистре на сегодняшний день стоит 144 человека. Есть четкие противопоказания для трансплантации – это пациенты с активным туберкулезом, с онкопатологией (должен пройти определенный промежуток времени после излечения, чаще всего это пять лет, чтобы избежать отдаленные метастазы), это пациенты, которые не смогут по определенным причинам принимать препараты, потому что они принимаются пожизненно, строго по часам.

– То есть для пациента это серьезная ответственность…

– Естественно. Некоторые считают, что трансплантация – это как протезирование зубов, но даже с зубами возникают сложности. С почками всё серьезнее. У нас очень тщательная подготовка к операции: должны быть устранены все очаги инфекции (потому что любой очаг может привести к генерализации процесса вплоть до септического состояния), берется масса анализов и на вирусы, и на бактерии, смотрим, чтобы не было очагов кровотечений, вроде острой язвы, чтобы была в хорошем состоянии свёртывающая система крови. Пациенты иногда шутят: «Нас проверяют больше, чем космонавтов». Так и есть.

– Всё-таки трансплантация – это риск. Какова статистика по выживаемости после операции?

– Риск есть при любой операции. Пересадкой почки мы занимаемся шестой год, ежегодно все показатели отправляем в Москву. Пятилетняя выживаемость у нас составляет 90%, процент летальности в раннем послеоперационном периоде минимален, но, естественно, остается риск развития тромбозов сосудов, некрозов мочеточника.

– Как меняется жизнь пациента после операции?

– Конечно, лучше проводить профилактику и заранее защищать почки – так, как со своей почкой, не будет уже никогда. Но жизнь при удачно функционирующем органе, конечно, несравнима с жизнью на диализе. Пациент становится свободен, он не нуждается постоянно в отделении, врачах, медсестрах, чаще всего он возвращается к своей трудовой деятельности. Есть у нас два случая, когда после пересадки женщины смогли родить: одна – с пересаженной почкой, вторая – с пересаженной печенью. Без операции это было бы невозможно. Нормализуется давление – функционирующая почка способствует нормализации сердечно-сосудистой системы, соответственно, снижается риск смерти. Приходит в норму гемоглобин, что тоже является большой проблемой на диализе, улучшается кальциево-фосфорный обмен.

Единственное, что остается, так как происходит постоянное угнетение иммунной системы, – это опасность инфекции, но наиболее опасный период – первые полгода. Мы стараемся перед операцией максимально вакцинировать пациентов, проводим специфическую профилактику грибковых, вирусных пневмоний. Сегодня есть возможность избежать все инфекционные осложнения, которые были раньше, при соблюдении пациентом правильных норм поведения, которые заключаются в ношении маски определенное время и отказе от посещения мест массового скопления людей. Когда иммуносупрессия снижается (обычно через полгода), пациент становится менее подвержен инфекционным заболеваниям.

– Сколько может прожить пациент с пересаженной почкой?

– Считается, что пересаженная почка функционирует восемь-десять лет, есть пациенты, живущие с одной трансплантированной почкой и 20–25 лет, далее возможен вариант повторной трансплантации почки. Делается и три, и четыре пересадки. Недавно я была в Москве, там пересаживали третью почку пациенту в 67 лет.

– 20–30 операций в год не так уж много. Что мешает делать больше операций?

– Мы недавно вернулись из Белоруссии, которая входит в топ-10 в мире по трансплантации. У них помимо закона о посмертном донорстве, который подразумевает, что все умершие потенциально согласны на изъятие органов (у нас этот закон тоже существует), есть еще ответственность каждого врача за несообщение о смерти мозга, потому информация о ней поступает достаточно оперативно. Каждый день, а мы там были две недели, у них проходило по две-четыре пересадки. Кроме того, страна достаточно компактная: Минск расположен в центре, самая дальняя область в шести часах езды. Есть, конечно, чему поучиться – у них активно развита и пересадка печени, и поджелудочной железы, и сердца. У нас пока стремление выйти на 40–50 пересадок почки в год, как и у наших соседей – Екатеринбурга и Уфы.

Есть еще один аспект. У нас до сих пор существует мнение, что трансплантация – это что-то из области криминала. Нужно понимать, что каждый может оказаться в такой ситуации: у всех есть родственники, дети, которым может потребоваться трансплантация. Всё это, безусловно, непросто, но если твой родственник погиб и он может кому-то помочь, с гуманными целями, наверное, нужно принять это решение. Так, мы пытаемся беседовать с родственниками, большинство из них приходят к верному решению. Но тема трансплантации в России пока не так развита, как хотелось бы, до европейских стран нам еще далеко. В Испании, например, которая находится на первом месте по трансплантологии, во всех костёлах написано: «Уходя на небо, не забирай органы с собой, они могут помочь здесь!» Важно, чтобы общество к этому приходило. Это не только социально значимая проблема, но и экономическая. Одна пересадка, во-первых, высвобождает место на диализе, во-вторых, пациент с пересаженным органом стоит порядка 400-500 тысяч в год, а пациент на гемодиализе – до трех раз дороже.

– В федеральные центры можно поехать на пересадку по квоте?

– Мы направляем на трансплантацию сердца (у нас в области сейчас пять сердец пересаженных), на поджелудочную железу и печень. На почку федеральные центры берут очень неохотно, потому что каждый регион борется за свои органы. В том же Екатеринбурге своих 1020 человек на диализе, в Москве – еще больше.

– Человек, прошедший через трансплантацию, через все этапы подготовки, операции, реабилитации, он несколько месяцев практически живет в вашем отделении. Наверное, у вас с вашими подопечными складываются какие-то особые отношения, это уже не просто «врач – пациент»?

– Они действительно нам становятся как родные. Мы очень долго их наблюдаем, вместе с ними переживаем многие ситуации: и радостные, и печальные. Даже когда пациенты идут на диализ – это моральная травма, и каждый переживает ее по-своему. Естественно, мы стараемся, как можем, помочь им это пережить. А уж когда проходит пересадка, орган приживается и начинает работать, всё хорошо, тут уж, конечно, вместе с пациентами делим эти радостные моменты. Это действительно сближает весь коллектив с пациентом. Ведь прооперировать хорошо – это очень важный этап, но чтобы выходить пациента, необходима и хирургическая, и нефрологическая, и реанимационная службы. Очень важна сестра и младший персонал: это очень большая и ответственная работа – выхаживать, никакая аппаратура не заменит руки сестры. Сестры у нас особенные, не все могут ухаживать за пациентом в посттрансплантационном периоде. Здесь требуются не только физические силы, но еще и моральные – ласковое слово сказать, успокоить, поддержать, потому что период реабилитации всегда сложен. Каждую сестру мы очень ценим и очень ими дорожим.

– Людмила Юрьевна, в областной больнице сейчас происходит много преобразований, изменений, они как-то коснутся вашей службы?

– Да, в ближайшее время на базе больницы мы собираемся открывать областной центр патологии почки. В больнице уже есть центр трансплантологии, сосудистый центр, теперь и наша очередь. Во-первых, мы планируем увеличить число коек с 25 до 30, а в перспективе – до 35, потому что на существующих койках мы уже не справляемся. Кроме того, в состав центра войдет специализированное реанимационное отделение для пациентов с острой почечной недостаточностью, токсической почечной недостаточностью, отделение гемодиализа, патоморфологическое отделение, так как морфология почки очень значима – важно понимать, какой процесс в ней происходит на самом деле. Конечно, нам будет помогать сосудистое отделение. Ожидаем переезда в восьмой корпус больницы, где сейчас завершается ремонт.