Онкологический ликбез: как выявляют рак и что такое лучевая диагностика

Онкологические заболевания хоть и носят общее название — рак, в действительности очень разные. Беда в том, что давать знать о себе они не спешат. В очередном выпуске онкологического ликбеза мы попробуем понять, какие методы диагностики и в каких случаях помогают обнаружить новообразование и распознать его.

На вопросы отвечает заведующая отделением рентгенодиагностики, ультразвуковой диагностики ЧОКЦО и ЯМ, заведующая отделом лучевой диагностики ЧОКБ, главный специалист по лучевой диагностике минздрава Челябинской области Галина Братникова.

— Галина Ивановна, что такое лучевая диагностика? Насколько она опасна, вредна и полезна?

— Лучевая диагностика объединяет три специальности. Рентгенология, куда входит компьютерная и магнитно-резонансная томографии (КТ и МРТ), ультразвуковая диагностика (УЗИ) и радиология, т.е. все методы радионуклидной диагностики (РНД). Это методики, которые используют в качестве диагностических факторов ионизирующее излучение, ультразвуковую волну и магнитное поле. Есть и другие, например, термография, когда прибор улавливает тепловое излучение тела человека. Считается, что оно разное, и если есть воспаление, то оно вызовет повышение температуры тела, что отразится на термографической картинке тела. Абсолютно безвредное исследование, потому что сигнал принимается от человека. Еще одна методика импеданса тестирует человека по физиологически активным точкам и также безвредна для организма. Но оба метода считаются промежуточными, их существенный недостаток в том, что они остаются очень субъективными. Посчитать, измерить их эффективность практически невозможно — погрешность велика, а точность — низкая.

При радионуклидной диагностике на позитронно-эмиссионно томографических (ПЭТ)-сканерах или однофотенных компьютерно-томографических (ОФЭКТ) сканерах анатомические структуры организма не видны. Можно только предположить, что в проекции такого-то позвонка или такой-то почки есть какие-то изменения. Когда появились гибридные технологии ПЭТ/КТ — то, чем владеет наш онкоцентр — в которых совмещены данные компьютерного томографа, где есть генерирующий источник и позитронно-эмиссионный сканер, улавливающий накопление радиофармпрепарата (РФП), мы получаем совмещенные данные и знаем, в каком органе конкретно и в каком месте, в какой точке, идет накопление радиофармпрепарата. Можно объективно измерить и посчитать размеры, объемы и время накопления. При выявлении патологических изменений используется усиление с помощью контрастов, специализированных химических препаратов, которые хорошо видны при КТ, МРТ, рентгенографии, УЗИ. С потоком крови они поступают в патологический объект, очаг, который выявлен при обычном (нативном) исследовании, и по степени их накопления и выведения в нем можно объективно оценить кровоснабжение — активное оно или неактивное. У доброкачественного новообразования кровоснабжение не активно, а злокачественная опухоль «прожорлива»! Она быстрорастущая, поэтому ей требуется много кислорода и питательных веществ, соответственно кровоснабжение будет активным и в большом объеме. Соответственно контрастное вещество очень быстро накапливается именно в злокачественном новообразовании.

— Как насчет УЗИ? Насколько этот метод информативен при диагностике рака?

— Ультразвуковая диагностика долгое время оставалась субъективной, так как многое зависит от опыта специалиста, но современные аппараты обладают большими возможностями. Если рентген-снимок, КТ-снимки можно рассмотреть коллегиально, то при УЗИ весь полученный видеоряд записать невозможно — специалист выдает только описание того, что он увидел. По тому, как специалист поставил датчик, как подобрал условия для исследования, как пациент вздохнул или пошевелился, можно получить либо гипердиагностику, а можно и пропустить что-то важное. Поэтому УЗИ считался до недавнего времени методом скрининга.

Аппараты высокого и экспертного класса, которые имеются сейчас на вооружении специалистов, в частности, у нас в онкоцентре, позволяют более детально и точно рассмотреть даже структуру ткани. В них появились и современные программные решения, и улучшились возможности разрешения самого экрана, и сами датчики стали более чувствительными. Кроме того, появилась возможность использовать и специальный контраст для УЗИ тоже, который позволяет оценивать накопление и выведение контрастного препарата в патологическом объекте, записать видеоряд. Появилась возможность совмещать анатомические данные, полученные с помощью КТ, МРТ с УЗИ в конкретном органе. Это уже специализированные технологии уточняющей диагностики. Сюда же относятся 3D и 4D-реконструкции, когда необходимо посмотреть не только сам патологический объект, не только какие сосуды, красные или синие (допплерография с цветовым каптированием), но и сами изображения сосудов. Это уже современные решения оборудования, во многом программные, которые позволяют уходить от субъективизма метода и выходить на новый уровень точности, качества диагностики, и соответственно оказания медицинской помощи.

Еще один большой пласт — радионуклидная диагностика и радионуклидная терапия — это введение в организм человека радиофармпрепарата. По тому, как он накапливается и выводится, с помощью программ и улавливающих излучение приборов специалисты могут оценить не только онкопатологию, но и патологии сердца, почек, мозга, их состояние и функционирование. Но об этом подробнее поговорим в отдельном выпуске онколикбеза.

— Как выбирается методика диагностики? Есть какие-то особенности, тонкости, которые нужно учитывать, когда нужно обнаружить конкретное заболевание?

— Практически на каждую патологию в России разработаны стандарты оказания медицинской помощи, в которых прописаны разные методы исследований, выполняемые на разных этапах. На первом этапе скрининга или амбулаторной помощи это будут одни исследования. И все зависит от того, какую патологию нужно исключить. Например, пациент жалуется на боль за грудиной, а потребуется целый комплекс разных исследований. Потому что такой синдром может дать и патология в легких, и та же тромбоэмболия легочной артерии, и остеохондроз, инфаркт миокарда и даже аппендицит при атипичной форме его протекания. Сбор анамнеза, выполнение определенных инструментальных и лабораторных исследований — целый комплекс методов диагностики способствует тому, чтобы проблема была диагностирована. Но прописать стандарты абсолютно на все не получится, поэтому основным остается клиническое мышление доктора, его опыт, и последнее слово остается за мнением специалистов, в большинстве своем коллегиальным. Например, беременным женщинам многие исследования назначать нельзя, особенно в первый триместр.

— Что в онкоцентре появилось нового из оборудования?

— В рентгенографии появился новый российский цифровой аппарат «Электрон» очень хорошего разрешения. К нему же приобретены две рабочие станции со специализированными черно-белыми мониторами, которые имеют более 1000 оттенков серого и разрешение в два мегапикселя. Чтобы не было потери изображения, когда врач будет оценивать кости, легкие, желудочно-кишечный тракт и так далее, при увеличении изображения.

Еще одно ценное приобретение — и в прямом, и в переносном смысле — цифровой низкодозовый маммограф. В нашем новом аппарате применяются такие конструктивные и программные решения, которые позволять нам еще на треть снизить лучевую нагрузку на пациентов. И она стала настолько низкой, что при проведении контрольных замеров детекторы никакого излучения не обнаружили вообще.

К нашему новому маммографу мы приобрели специализированную приставку для стереотаксической биопсии. Это архисложная задача, потому что попасть нужно точно в новообразование и взять ткань на исследование. Приставка помогает по трем осям X,Y, Z рассчитать местоположение опухоли, другими словами, «прицелиться» и подвести в зону нашего интереса биопсийную иглу. А дальше взять материал можно либо специализированной системой пистолет-игла, либо вакуумной установкой. Принцип работы пистолета понятен: за один «выстрел» можно взять материал один раз, получить столбик ткани, который потом отправляется на гистологию. Затем иглу нужно заново взводить, наводить на патологический объект и снова производить «выстрел». В вакуумной установке игла позиционируется однократно, она открывается и закрывается сбоку по принципу гильотины. Ткань захватывается, отрезается и с помощью вакуума всасывается и подается из организма.

Приобретены УЗИ-аппараты экспертного класса. Один из них обладает специальной насадкой для 3D и 4D-реконструкции, а также функцией подсветки микрокальцинатов, что позволит выявлять рак молочной железы на ранних стадиях. Кроме того, эти аппараты позволяют использовать специальное контрастное вещество, чтобы провести исследование того же узлового образования, например, в печени.

— Не утихают споры вокруг ранней диагностики рака легкого. Какое все-таки исследование помогает выявить эту грозную патологию на ранней стадии?

— К этому вопросу нужно подходить взвешенно. Если говорить о флюорографическом скрининге, то он наиболее эффективен для выявления не менее опасного заболевания — туберкулеза. Процент полезности рентгенографии грудной клетки, когда выполняется одна проекция, для выявления рака легкого на ранней стадии очень низкий — не более 24-28%. Одной проекции недостаточно. Мы можем выявить только периферический рак и то только в тех полях, которые мы видим.

Во всем мире, не только в России и Челябинской области в частности, рак легкого занимает лидирующие позиции среди причин смертности от онкопатологий. Поэтому мировым сообществом решается вопрос КТ-скрининга. Но для этого нужны специализированные низкодозовые аппараты, чтобы таким массовым исследованием не нанести вреда. При флюорографии (ФОГ) выполняется один снимок. Все ФОГ-аппараты, которые сейчас используются на Южном Урале, цифровые, низкодозовые. Это значит, что лучевая нагрузка при таком исследовании сопоставима с прогулкой на гранитные карьеры, к памятнику Курчатову или в Никитинские ряды — та же самая фоновая доза. А при КТ проводится целая серия снимков, чтобы просветить послойно всю грудную клетку. Соответственно дозу с одного снимка нужно умножить в сотни раз — настолько будет велика лучевая нагрузка по сравнению с флюорографией.

КТ-аппараты для проведения скрининга появляются в медицинской практике, инженерами и программистами разрабатываются программы по снижению лучевой нагрузки при КТ-скрининге, но пока о массовом применении речь не идет. Это следующий и ближайший шаг к ранней диагностике рака легкого. Да, при таком скрининге «найдется всё»: множество самых разных новообразований, которые потребуют дальнейшего дообследования, чтобы понять, какие из них доброкачественные, а какие — злокачественные. Ни один даже самый совершенный аппарат сам не знает, что он нашел — это может понять только врач. Он же определяет, какие из них нужно взять под наблюдение, а которые из них нужно оперировать: либо брать биопсию, либо удалять, либо проводить лечение.

— Значит ли это, что принципиально изменятся сами подходы к скринингу рака легкого?

— На сегодняшний день есть только одно рандомизированное исследование, проведенное в США. Благодаря такому раннему КТ-скринингу мужчин с длительным стажем курения или работой во вредных условиях производства удалось добиться действительно существенного снижения смертности от рака легкого — более, чем на 30%. Онкологическое заболевание выявляли на ранней стадии и вовремя оказывали специализированную онкологическую помощь — это важно. В то же время подобные исследования проводили и в других странах Западной Европы, но больше никому подобного успеха добиться не удалось.

— Каким должен быть разумный подход к выбору диагностики?

— Начинать в любом случае нужно с диспансеризации и профосмотров. Зачем нужна ранняя диагностика — чтобы иметь возможность своевременно оказать медицинскую помощь. Массовая флюорография, маммография имеют свои задачи. А вот когда речь идет о прицельной диагностике, то начинать нужно в любом случае с врача-клинициста. Самостоятельно принимать решение о выборе диагностической методики чревато потерей и времени, и денег. Врач не зря учится различать разного рода жалобы, собирать нужные симптомы и находить им подтверждение или опровержение. Для этого он использует все возможности: и осмотр, и беседу, и пальпацию — и язык посмотрит, и глаза, и гланды. Кроме того, он анализирует полученные данные, чтобы определить следующий шаг — что нужно дообследовать дальше. Это правильный клинический подход к обследованию пациента: не метание из стороны в сторону, а последовательное движение. Само по себе ни КТ, ни МРТ, ни рентген, ни УЗИ диагноз не устанавливают и рак не находят. Сначала нужно понять, что искать и где, и следовать принципу «не навреди» по отношению к самому себе.