ЭКО за спасибо: в Челябинске частную клинику оставили без оплаты за оплодотворение по полису

В Челябинске частная клиника обратилась в суд, чтобы вернуть деньги, потраченные на лечение пациенток с бесплодием по государственной программе. Речь идёт об экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО). Только за прошлый год страховые компании и Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) не оплатили ООО «Центр акушерства и гинекологии № 1» (входит в группу компаний «ДНК Клиника». — Прим. ред.) более четырёх миллионов рублей. Клиника решила добиваться справедливости и подала иск. Разбираемся, что творится в сфере бесплатного ЭКО.

Челябинский арбитражный суд сейчас рассматривает сразу пять исков к страховым компаниям. Например, к компании «Ресо-Мед» частная клиника заявила иск на 637 тысяч рублей за шесть циклов ЭКО, четыре из которых завершились рождением малышей, к компании «Астра-Металл» — почти на два миллиона, ещё почти на полтора миллиона — к компании «Альфастрахование-ОМС», иски также предъявлены к компаниям «Согаз-Мед» и «Ингосстрах-М». Третьей стороной по всем делам проходит региональный ФОМС как головная организация, распределяющая финансы на «бесплатную» медицину.

Как выяснилось, страховщики отказались оплачивать те циклы ЭКО, которые клиника в 2019 году провела сверх плана.

По словам генерального директора группы компаний «ДНК Клиника» Ольги Берестовой, медцентр вынужден был пойти на перевыполнение плана, потому что пациенток, ожидающих бесплатное ЭКО, оказалось в несколько раз больше, чем выделенных квот.

— Многие пациенты хотят получать помощь, которую им гарантировало государство, в определённом лечебном учреждении. Но в связи с тем, что объёмы медицинской помощи распределяются непонятно как, на сегодняшний день это коррумпированная система, пациенты оказываются в странном положении. Им говорят: «Да, вы можете получить помощь, но в каком-то другом лечебном учреждении». А наши пациенты, например, хотят получить эту помощь исключительно в «ДНК Клинике», и как быть? — объясняет Ольга Берестова. — Условно нам выделили 100 квот, а у нас в очереди стоит 350 пациенток. Представляете, люди по два, по три года стоят в очереди, чтобы сделать ЭКО именно у нас.

Руководитель клиники утверждает, что та система распределения объёмов медицинской помощи, которая существует сейчас в Челябинской области, несправедлива — львиная доля квот, каждая стоимостью более 120 тысяч рублей, достаётся бюджетным клиникам, а частникам остаются лишь крохи.

— Распределяет квоты Минздрав, причём у них нет для этого никаких критериев, — утверждает Ольга Берестова. — Сейчас речь идёт о том, чтобы создать общий реестр, и если пациент обратился в любое лечебное учреждение, его включают в реестр, и при распределении квот учитывается потребность в них на каждое лечебное учреждение. В других регионах такие регистры уже есть, по этим документам видно, в каком лечебном учреждении наблюдается пациент, и раз в квартал распределяется тот общий объём, который выделяется на область, то есть деньги отдаются туда, где есть реальные живые пациенты. А у нас одному учреждению выделяют условно тысячу квот, а остальным — по 100, лишь бы всем дать. Хотелось бы, чтобы это всё было более цивилизовано.

А пока вопрос «с более цивилизованным» распределением квот не решён, в клинике решили действовать.

— Мы обязаны оказать медицинскую помощь при обращении пациента по полису ОМС, поэтому мы её оказали и подали на оплату страховой компании. Если мы этого не сделаем, мы права человека нарушим, потому что по Конституции все обязаны получать помощь в течение месяца с момента обращения, а люди в очереди по три года стоят, и это искусственно созданная очередь, — объясняет позицию клиники руководитель. — Страховые оплачивать их не стали, потому что мы вышли за рамки объёмов, в итоге 34 случая остались без оплаты, а суммы там немаленькие, поэтому нам и пришлось пойти в суд.

Но у фонда ОМС по Челябинской области и регионального Минздрава на эту ситуацию другой взгляд.

— Объемы медицинской помощи, а также средства, предназначенные для её оплаты, являются планируемыми и распределяются заранее, — расставляют точки над i в пресс-службе ФОМСа. — Это делает специальная комиссия, в состав которой входят представители Министерства здравоохранения области, территориального фонда ОМС, страховых компаний, медицинских организаций, а также профессиональных союзов медицинских работников. В течение года комиссия корректирует объемы медицинской помощи. При этом медицинские организации и страховые компании ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медпомощи и оценивают риск их превышения. В случае превышения объемов медицинская организация обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

В ведомстве не уточнили, обращался ли «Центр акушерства и гинекологии № 1» в 2019 году за перераспределением квот на ЭКО в комиссию, но добавили, что по сравнению с 2018 годом клиника получила объем в 4,5 раза больше — всего 98 квот.

В Минздраве на запрос корреспондента 74.RU о распределении квот ответили, что каждый год проводят оценку эффективности проведенных циклов ЭКО по числу наступивших беременностей и родов. Именно этот показатель и учитывает комиссия.

— Распределение объемов медицинской помощи проводится независимо от формы собственности медицинской организации с учетом числа пациентов, направленных на лечение с использованием вспомогательных репродуктивных технологий по состоянию на конец отчетного года и выбранных пациентами медицинских организаций, — добавили в пресс-службе Минздрава. - По закону, пациент имеет право самостоятельно выбрать медицинскую организацию, где будет получать помощь.

Но вернёмся к судам. В заседаниях по искам «Центра акушерства и гинекологии № 1» страховщики всё-таки начали настаивать не на превышении объёмов медпомощи, а на том, что клиника неправильно подала отчётность по проведённым циклам ЭКО — не на электронном носителе, а на бумаге.

— Согласно установленному порядку, медицинские организации выставляют счета в электронном виде, что позволяет идентифицировать застрахованных лиц, определить их страховую принадлежность и провести дальнейшую обработку счетов. ООО «Центр акушерства и гинекологии № 1» направило часть счетов в бумажном виде, что нарушает систему межведомственного электронного взаимодействия участников системы ОМС. Страховая медицинская организация и фонд оказались лишены возможности провести необходимый первичный медико-экономический контроль и проверить поступившие счета на соответствие требованиям, — прокомментировали в фонде ОМС. — Уведомления о невозможности по какой-либо причине представить счета в электронном виде от медицинского центра не поступало. Счета, поданные с нарушением порядка, не могут быть приняты к оплате.

Более того, на одном из судебных заседаний представители страховой компании пригрозили юристу частной клиники, что по закону имеют право не только оставить без оплаты неправильно оформленные случаи ЭКО, но ещё и выставить штрафы — по 13 тысяч рублей за каждый. Так что если суд встанет на сторону страховщиков, убытки частной клиники от сотрудничества с государством могут увеличиться ещё больше. Мы будем следить за развитием событий.

Кстати, недавно мы рассказывали, как получить квоту на ЭКО по ОМС.

А ещё у нас есть чудесная история мамы троих «экошек» Рузалины Мищанчук. Каково это, в один момент стать многодетной матерью — читайте в нашем материале.