Почему по ОМС нельзя лечиться бесплатно?

Все больше медицинских услуг переходят в разряд платных. Государство дает понять: забота о здоровье – личное дело каждого. Единственный вариант, способный сэкономить на лечении, предлагают страховщики – государственно-частное партнерство по полисам добровольного медицинского страхования. При этом эксперты поясняют, что повышение качества медицинских услуг возможно лишь при объединении ОМС и ДМС, что сейчас законодательно нереализуемо. Пока же челябинцам приходится доплачивать за медицинские услуги из своего кармана.

Министр здравоохранения Вероника Скворцова уверена, что это уменьшение бюджетных расходов на медицину не вызовет снижения объемов и качества оказания бесплатной медпомощи. Она заверила, что в ближайшие три года финансирование должно увеличиться на 40% по программе государственных гарантий. При этом в Челябинске наблюдается показательная тенденция: большинство жителей города в той или иной степени пользуются платными услугами в частных или муниципальных клиниках. Эксперты рынка указывают, что одним из вариантов экономии на лечении может стать полис ДМС. Страховщики уверены, что даже разовое посещение частной клиники может быть много дороже стоимости полиса.

Так, директор по ДМС СК «ЮЖУРАЛ-АСКО» Елена Дзюбина приводит расчеты. Средняя стоимость полиса «Антиклещ» стоит 250 рублей, при его отсутствии при обращении в частную клинику при укусе клеща вместе с иммуноглобулином придется заплатить шесть–семь тысяч рублей. «Другая популярная в сфере ДМС программа – экстренная помощь при травмах. Застрахованный в случае травмы идет напрямую в частные травмпункты. При стоимости полиса 800 рублей, лечение перелома пальца в частной клинике будет стоить семь тысяч рублей», – говорит Елена Дзюбина. По ее словам, полис ДМС может использоваться как альтернатива ОМС, так и в качестве дополнения. В зависимости от набора функций и размера страхового покрытия стоимость полисов может варьироваться от пяти тысяч рублей до 40 тысяч в год. Последний вариант включает все, вплоть до полного медицинского обследования. Дешевле всего обходятся коллективные программы, когда работодатель оплачивает страховку или ее часть за своего работника, возвращая при этом шесть процентов уплаченного соцналога.

«В идеале, чтобы стоимость полиса была доступной, нужно застраховать 30–50 человек в рамках одной компании», – комментирует Елена Дзюбина, добавляя, что развитие ДМС стопорится тем, что работодатели не имеют желания или возможности проявлять заботу о здоровье сотрудников. «Несмотря на то, что этот рынок в большей своей части корпоративный, мы видим стабильный интерес индивидуальных покупателей к полисам добровольного страхования», – поясняет директор департамента медицинского страхования ОСАО «Ингосстрах» Светлана Вылегжанина. По ее словам, наибольшим спросом пользуются так называемые целевые программы, например по ведению беременности и родовспоможению, а также полисы для новорожденных с полным покрытием всех необходимых медицинских расходов. «Цена таких программ зависит от их наполнения и в каждом случае определяется индивидуально. Помимо этого страхователи все чаще проявляют интерес к семейным программам, которые позволяют получить более выгодную цену при одновременном страховании нескольких членов семьи», – комментирует Светлана Вылегжанина.

При этом Елена Дзюбина добавляет, что спрос на индивидуальные полисы есть, но распространение этой тенденции замедленно тем, что, как правило, полисы ограничены по своему наполнению и очень дороги. «Наша компания развивает ДМС уже пять лет, и все эти пять лет мы стоим на месте», – говорит Елена Дзюбина, добавляя, что частные клиенты страхуются от клеща, страхуют детей или покупают полис экстренной помощи, но вот выложить 15–45 тысяч рублей за расширенный полис финансово неспособны. Эксперт отмечает, что рынок ДМС постепенно «оседает».

По словам заместителя директора по страховым рейтингам «Эксперт РА» Натальи Данзурун, доля ДМС в совокупном объеме взносов составила 4,6% за девять месяцев 2013 года, основная часть которых – взносы по корпоративному ДМС (более 90%). «В связи с тем, что все крупные клиенты уже несколько лет покупают страховые полисы, рынок страхования ДМС растет в основном за счет инфляции (темпы прироста взносов за девять месяцев 2013 года по сравнению со значением за девять месяцев 2012 года составили 5,8%)», – комментирует Наталья Данзурун. По ее мнению, в условиях начавшегося кризиса многие предприятия сворачивают социальные пакеты для своих сотрудников, в том числе и за счет ДМС. В 2013 году, по оценкам «Эксперт РА», объем взносов по ДМС составил 115–117 млрд рублей (плюс шесть–семь процентов к значению 2012 года).

По мнению Светланы Вылегжаниной, прошлый год для рынка ДМС был относительно спокойным. «Однако на этом фоне нельзя было не учесть формирование долгосрочных негативных тенденций, связанных с сокращением темпов роста экономики. Кризисные ожидания заставляют корпоративный сектор более взвешенно подходить к формированию бюджетов и сокращать расходы на страхование, в том числе и ДМС», – комментирует Светлана Вылегжанина, добавляя, что ближайшие годы будут достаточно сложными для бизнеса, уровень прибыли компаний будет сокращаться на фоне падения макроэкономических показателей, что затронет ДМС в полной мере, поскольку более 85–90% портфелей страховщиков в этом секторе составляют клиенты корпоративного сектора. По мнению страховщика, на фоне кризисных тенденций также могут обостриться проблемы страховых компаний с партнерскими медучреждениями. «Последние в период нестабильности зачастую проводят неадекватную ценовую политику, повышают стоимость услуг, убирают из ассортимента мало востребованные опции. Все это затрудняет работу страховщиков в данном секторе и может не только снизить прибыльность, но и привести к убыточности портфелей ДМС», – прогнозирует Светлана Вылегжанина.

Куратор ДМС ГКБ №1, врач высшей категории Татьяна Колчинская высказывает еще одно опасение хрупкому «перемирию» медучреждений и страховых компаний. «Медицинские организации повышают свои тарифы несколько раз в год, тогда как страховая компания делает выплаты по тарифу, зафиксированному на момент заключения договора. Разницу в коэффициентах медорганизации берут на себя», – считает Татьяна Колчинская. По ее словам, большую долю рынка ДМС съедает «серая» медицина, масштабы которой растут день ото дня. «Ни одна зарубежная страховая компания не будет оплачивать лечение симптомов, если положена операция», – возмущается Татьяна Колчинская.

Эксперт рассказывает, что пациенты, которые приходят в муниципальную больницу по полису ДМС, – довольно требовательны. «Это люди, которые хотят быстро и качественно получить услуги в максимальном объеме. В принципе в силу территориального расположения клиники, такие пациенты приходят и в рамках обязательного медстрахования. Но мы столкнулись с интересной тенденцией. После перехода год назад на подушевое финансирование в ОМС и возможность для челябинцев «прикрепиться» к любой клинике, те клиенты, которые приходят к нам по ДМС, очень часто остаются на бесплатное лечение в рамках полиса ОМС», – рассказывает Татьяна Колчинская. По ее словам, весомую долю среди «дмсников» занимают иногородние граждане, которые приезжают в город на лечение к экспертам по заранее спланированному графику. Единственным преимуществом частных клиник является время работы в выходные и вечерние часы. В остальном на сегодняшний день в городе становится все больше многопрофильных клиник, готовых предоставлять полный спектр медицинских услуг.

Татьяна Колчинская делает ставку на корпоративное страхование клиентов, поскольку работать с такими клиентами намного проще, нежели с «индивидуалами». «Те, кто оформляет индивидуальный полис ДМС, часто даже не читают договор. И приходят с прицелом во что бы то ни стало «выбрать» всю сумму полагающегося страхового возмещения. Не осознавая при этом, что, например, в рисковые недорогие полисы не входит лечение хронических заболеваний или стоматология», – рассказывает Елена Дзюбина, добавляя, что ДМС – это как каско: надо радоваться, что не произошло аварии, а не пытаться любым путем «отбить» деньги за страховку.

Эксперты рынка сходятся во мнении, что путь, когда двигателем ДМС было корпоративное страхование – уже не актуален. «Давно нет больших госпредприятий, где было выгодно заключать коллективные договоры. Но вместе с тем, все наши продукты завязаны на коллективный договор», – считает исполнительный директор саморегулируемой организации НП «МЕДСОЮЗ» Ольга Князева, добавляя, что новые собственники заводов не стремятся вынимать деньги из оборота, а бюджетные деньги по смете уже не выделяются. Во-вторых, продолжает она, изменился подходу к труду. «Молодых соискателей сегодня больше интересует наличие корпоративных гаджетов и доступа к соцсетям, чем наличие ДМС», – поясняет Ольга Князева. В-третьих, как и раньше, большинство людей идут в больницу, когда их мучает уже нестерпимая боль. «Этим мы очень отличаемся от европейцев. Там страховку ты можешь получить, только если поддерживаешь себя в нужном состоянии. Даже врачи говорят: если вы пришли с запущенным заболеванием, как мы можем вам помочь быстро и четко?», – рассказывает Ольга Князева. По ее словам, россияне постепенно понимают, что отечественное здравоохранение взяло курс на «каждый сам за себя». «В последнее время мы видим жесткие реформы в здравоохранении. Но, на мой взгляд, мы не можем перенимать зарубежный опыт в чистом виде. Мы должны выработать новую схему, которая будет касаться совместной работы государства и частной медицины», – уверена Ольга Князева.

Именно на государственно-частное партнерство делают ставку эксперты. Елена Дзюбина уверена, что страховые программы, которые позволяют совместить ДМС и ОМС – имеют огромный потенциал. «Ее смысл заключает в том, что человек может прийти в больницу, имея полис ОМС и ДМС, и получить возможные бесплатные услуги по госстрахованию. Но если в ходе лечения выясняется, что нужна, к примеру, платная операция или пациент не желает стоять в очереди на анализы – мы готовы все оплатить», – рассказывает Елена Дзюбина, добавляя, что эта программа могла бы развиваться, но не без усилий со стороны государственной системы здравоохранения, которых почти не видно. По словам страховщика, компания пробовала внедрить программу в области – там тоже заметен повышенный спрос, но выяснилось, что ЛУ на местах не способны ее исполнять, хотя страховая готова платить за те услуги, которые они предоставляют сверх ОМС. Елена Дзюбина уверена: если бы каждый житель платил за полис по 800 рублей, то все могли бы пользоваться частными центрами, поскольку, чем больше страхователей – тем меньше риск и дешевле полис. «Эта задача была бы очень благородной для развития челябинской медицины – как частной так и государственной», – уверена специалист.

Осложняют ситуацию и законодательные ограничения – сегодня страховые компании не могут предлагать своим клиентам продукт ОМС+ДМС. «Синергия ДМС и ОМС станет возможна лишь после того, как место ДМС в системе здравоохранения будет законодательно определено. В таком случае можно ожидать рост качества медицинского обслуживания и появление качественной конкуренции между клиниками», – считает Наталья Данзурун, добавляя, что в этом случае у медицинских учреждений, предоставляющих услуги в рамках ДМС, появится заинтересованность в оказании услуг по ОМС, которая сейчас отсутствует в связи с крайне низкими тарифами, не позволяющими окупать расходы медицинских организаций. Помимо этого, продолжает эксперт, повысится мотивация страховых компаний к созданию собственных высокотехнологичных клиник, в связи с сокращением периода окупаемости за счет более широкого охвата населения совместными продуктами ОМС+ДМС.