Алексей Ларин, председатель комитета по правовым вопросам и независимой медицинской экспертизе Медицинской палаты Челябинской области: «Наша задача – защитить врача, поскольку его профессия связана с жизнью и здоровьем человека»

Отстаивать права у медиков не принято. Однако пациенты все чаще предъявляют им свои требования, отстаивая через суды солидные суммы возмещения морального вреда, и с этим уже приходится считаться всерьез. О том, насколько претензии пациентов обоснованы, могут ли они доказать правомерность своих требований к врачам и больницам, защищены ли сами врачи и медицинский персонал от судебных тяжб, насколько они сами оценивают свои профессиональные риски и готовы защищаться юридически грамотно, – об этом и многом другом состоялся разговор с председателем комитета по правовым вопросам и независимой медицинской экспертизе Медицинской палаты Челябинской области Алексеем Лариным и ведущим юристом Галиной Тараскиной.

– Алексей Борисович, давайте начнем с вопроса к вам: каковы основные задачи комитета, который вы возглавляете как председатель? Почему возникла необходимость в его создании?

А. Б.: Хочу сразу отметить, что в сфере здравоохранения наметилась консолидация, происходит объединение медицинских работников по профессиональному признаку. Так появилась и Медицинская палата Челябинской области. Одним из основных стал Комитет по правовым вопросам и независимой медицинской экспертизе. Основное направление работы комитета – это правовая защита медицинских работников. Профессия врача является одной из наиболее конфликтных, поскольку затрагивает интересы здоровья, жизни, психоэмоционального состояния. Из мирового опыта следует, что статистика судебных исков пациентов по компенсации морального вреда или причиненного ущерба в результате врачебной ошибки или халатности из год от года будет только возрастать. Подготовленных юристов в вопросах медицинского права очень мало, но нам удалось собрать профессионалов. Гражданско-правовое направление в комитете возглавляет Галина Владимировна Тараскина, которая также примет участие в нашем разговоре, работой по уголовным делам занимается адвокат – Сергей Сергеевич Крайних. В настоящее время у нас в производстве три дела, это очень показательно. Обращений было больше, просто не все приобретают статус исков.

Еще одна составляющая работы – деятельность по правовому просвещению медицинских работников. Большая проблема в РФ состоит в недооценке врачами и средним медперсоналом профессиональных рисков и правовой нигилизм. К сожалению, большинство работают «по старинке», не учитывая, что по законодательству пациент является потребителем медицинских услуг. Последнее время своим правовым статусом пациенты пользуются очень активно, требуя более качественного оказания услуг не только в частных клиниках, но и муниципальных ЛПУ. Кроме того, не нужно сбрасывать со счетов факты злоупотребления правом. Признаюсь, раньше я считал, что потребительский экстремизм – это байки вашего брата-журналиста, но за последние годы столкнулся с тем, что есть такие «пациенты». В конкретном примере – это реальный человек, который ходит по стоматологиям и вымогает деньги под предлогом некачественного оказания медицинской помощи и угрозой – нет, не судебного разбирательства: такие люди не ходят в суд, это затратно. Они подают жалобы в надзорные органы с требованием проведения внеплановой проверки. А это – время, нервы, тонны бумаги, прочие затраты для медицинской организации.

Поэтому мы проводим регулярные образовательные правовые семинары для врачей, для руководителей здравоохранения – прошло уже четыре таких семинара. На них преподаватели и юристы-практики рассказывают врачам об их трудовых правах, о взаимоотношениях с пациентами, учитывающих те самые риски, о которых мы говорили.

Еще одним из направлений является экспертиза проектов нормативных актов, принимаемых в сфере здравоохранения. Нас к этой процедуре регулярно привлекает Национальная Медицинская Палата. Состоялись обсуждения уже несколько проектов, затрагивающих как права врачей, так и медицинских организаций. Мы давали свою оценку, высказывали мнения, в том числе и критические.

– Входит ли вопрос этики, культуры общения в юридическую плоскость?

А. Б.: Конечно! Медицинская сфера неразрывно связана с этическими вопросами, поэтому одним из первых был создан этический комитет. Чтобы сгладить острые углы в общении врача и пациента, нам стоит вспомнить времена советского здравоохранения, когда основой были не финансы, а желание помочь и не навредить. Психологические аспекты имеют порой решающее значение. На стыке правовых вопросов и этики мы и получили бы качество медицинской помощи и защищенного врача. Например, важный вопрос – досудебное урегулирование споров с помощью института медиации. Какую-то конфликтную ситуацию не имеет смысла выносить на уровень экспертной оценки и судебного разбирательства, можно договориться «на берегу», привлекая к решению некоего независимого арбитра в присутствии обеих сторон. За этим – будущее.

– Достаточно ли существующих законов для того, чтобы защитить врача, лечебные учреждений от необоснованных претензий со стороны пациентов?

А. Б.: Законодательство есть, но тут вопрос практики. Я бы переадресовал его Галине Владимировне, которая и ведет те реальные дела, находящиеся на рассмотрении у нашего комитета. Готовясь к нашей встрече, накануне смотрел нормативную документацию и статистику. Скажу, может быть, крамольную для медицинского сообщества мысль: частенько юристы существенно снижают суммы по искам в пользу медицинского учреждения, но выигранных дел получается меньше. Это говорит о том, что защитить врача в рамках действующего законодательства возможно, и юристы это делают. Но и врачам нужно знать свои права и правильно, с учетом современных реалий выстраивать отношения с пациентами, не допускать тех ошибок, которые приводят к искам.

К беседе присоединяется Галина Владимировна.

– Согласны ли вы с коллегой?

Г. В.: Законодательства для защиты медицинских организаций достаточно, хотя определенные трудности существуют. На сегодняшний день одной из проблем является отсутствие утвержденных клинических протоколов и рекомендаций. При проведении экспертизы качества эксперты пользуются стандартами оказания медицинской помощи, которые содержат усредненные показатели и должны использоваться как финансовый инструмент, а не как инструмент для оценки качества. Разработкой клинических протоколов и рекомендаций сегодня уже занимается Национальная медицинская палата и будет заниматься Медицинская палата Челябинской области, что в скором будущем позволит в большей степени защитить права медработника и медицинской организации.

Еще одной проблемой является низкая квалификация юристов, представляющих интересы медицинских организаций. Для них, а также для медицинских работников, с целью повышения правовой грамотности НП Медицинская палата Челябинской области организует цикл юридических семинаров по трудовому праву и по медицинскому праву.

– Чем может помочь проведение медицинской экспертизы?

А. Б.: В Медицинской палате Челябинской области создана Комиссия по независимой медицинской экспертизе, которую возглавляет Елена Владимировна Красовская. В то же время, до 1 января 2015 года институт независимой медицинской экспертизы не функционирует. С указанного момента вступает в силу часть 3 статьи 58 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», которая и введет в практику независимую медицинскую экспертизу. По этому вопросу мы регулярно мониторим ситуацию и ждем проект соответствующего положения. Активно идет общение по вопросам экспертизы с Национальной медицинской палатой. Пока приходится исходить из того, что есть: на досудебном этапе провести экспертизу либо в рамках ОМС, либо в рамках экспертизы качества медицинской помощи. Если не удается собрать такие документы, то в рамках искового производства будет назначаться судебная экспертиза. Как будет дальше – пока сказать сложно. Однако надеюсь, что это право будет делегировано профессиональным объединениям врачей регионального уровня, в том числе челябинской Медпалате, в рамках ее компетенции. По крайней мере, на федеральном уровне это обсуждается.

Г. В.: Медицинская экспертиза – очень важное исследование, которое может быть как основанием для удовлетворения требований пациента, как и основанием для отказа в удовлетворении требований пациента. На разрешение эксперту ставятся конкретные вопросы, касающиеся конкретного клинического случая, в том числе о наличии дефектов качества медицинской помощи, о причиненном вреде здоровью и его степени, о наличии причинно-следственной связи между действиями медицинского работника и причиненным вредом. На досудебном этапе пациент, недовольный качеством оказания ему медицинской помощи, вправе обратиться в страховую компанию, в ФОМС для проведения экспертизы качества (если оказание медицинской помощи осуществлялось в рамках ОМС) или провести независимую экспертизу.

– Насколько часто претензии пациентов все-таки обоснованы?

Г. В.: Очень сложно сказать, насколько претензии обоснованны: я в своей практике уже сталкиваюсь с исками пациентов. Как правило, до обращения в суд пациент или его представитель имеют на руках доказательства некачественного оказания медицинской помощи или причинения вреда здоровью. Обращаются в суд не все. Здесь большую работу проводит сам врач, который должен быть очень хорошим психологом и конфликтологом. По моему мнению, 80% конфликтов удается разрешить на приеме самим медицинским работником, часть конфликтов сглаживает главный врач или руководитель частной клиники, и только незначительная часть конфликтов выходит за пределы клиники.

Сегодня стало популярным обращаться в суд с требованием о компенсации морального вреда и суммы, заявленные ко взысканию исчисляются миллионами. Есть юристы, которые специализируются на представлении интересов пациентов в связи с некачественно оказанной медицинской помощью. Наиболее часто требования предъявляются к медицинским организациям в области косметологии, трихологии, стоматологии, акушерстве и гинекологии, где наиболее высока и стоимость медицинских услуг, и степень осложнений (акушерство и гинекология), и степень неудовлетворенности пациента результатом (косметология, трихология).

А. Б.: Добавлю: не всегда это потребительский экстремизм. Доктора упускают еще такой момент, как ненадлежащее информирование пациента о предполагаемых результатах медицинской услуги. Клиент ждет одно, а получает другое. Часто это касается оказания услуг в сфере эстетической медицины – косметологии и пластической хирургии. Врачам и представителям медицинских организаций следует больше внимания уделять информированию, в том числе документальному подтверждению этого.

– Какие дела ведет сейчас комитет?

Г. В.: В рамках нашего комитета мы представляем интересы одной из медицинских организаций Челябинска о компенсации морального вреда родственникам умершего пациента. Кроме этого, имеются уголовные дела о нанесении побоев врачу на рабочем месте и о клевете (один работник медицинской организации оклеветал другого в СМИ). Заявление поданы в правоохранительные органы, ждем рассмотрения. По итогам расскажем, чем все закончилось.

А. Б.: Другая беда – многое не выносится из стен ЛПУ, из медицинской сферы, не перерастает в разбирательства. Это создает очень большой конфликтный потенциал.

На мой взгляд, это широкое поле для роста обращений в суды. Как только пациенты поймут, что на этом можно, условно говоря, сыграть, так жди роста обращений с претензиями и заявлениями в суд за защитой своих нарушенных прав, в основе своей, содержащих денежные требования.

Напряжение, возникновение проблем в медицинском коллективе также будут давать рост количества разбирательств. Как только коллеги-врачи понимают, что существует возможность пользоваться правовыми инструментами, то они тоже идут за защитой от клеветы и необоснованных претензий в суд. Эти ситуации часто пересекаются с вопросами медицинской этики.

– В тех случаях, которые вы описываете, факт нанесения вреда можно доказать. Как быть, если доказать это невозможно: насколько намеренно врач нанес вред? Или это недостаток квалификации врача? Где грань ответственности? Как доказать прямой умысел?

А. Б.: Недостаток квалификации, нарушение стандарта и технологии и есть основание, которое привело к нанесению определенного вреда. Другое дело – атипичное течение заболевания, когда при всей своей добросовестности врач не мог избежать такого развития ситуации. Негодование родственников всегда понятно, а вот как суд посмотрит на это, сказать сложно.

Г. В.: По спорам между пациентом и медицинской организацией имеют место гражданско-правовая ответственность медицинской организации и уголовная ответственность конкретного медицинского работника (как правило при летальных исходах). Если экспертиза покажет, что есть дефекты оказания медицинской помощи, которые находятся в прямой причинно-следственной связи с летальным исходом, возбуждается уголовное дело и передается в суд для рассмотрения. Медицинские работники несут в этом случае ответственность, предусмотренную уголовным кодексом РФ вплоть до лишения свободы и лишения права заниматься медицинской деятельностью. Медицинская организация несет ответственность за действия своих работников в случае причинения вреда здоровью или некачественного оказания медицинской помощи работниками организации. Ущерб, в том числе и моральный вред, взыскивается в таких ситуациях с медицинской организации.

– В критических ситуациях от врача зачастую пациенты требуют «подвиг». Насколько оправдан риск? Каково соотношение степени риска и разумности при оказании помощи в сложном случае?

А. Б.: Если врач идет на поводу, идет на «подвиг» и выходит за правовые рамки – то это либо недостаточное знание правовых аспектов, либо осознанное их игнорирование. Чтобы нормально работать в системе, деятельность врача должна быть строго формализована: как написано, так и нужно сделать. Вот если из ста случаев 99 пройдут успешно, а один – нет, то он и будет резонансным. А все благие дела врача быстро забудут. Это мое мнение: надо действовать по технологии, либо по стандарту. Есть еще принцип общепринятых практик, которые не всегда нормативно определены, но широко используются. Да, наверное, мы тем самым умаляем моральную составляющую медицинской помощи, но медицина должна иметь возможность предоставить помощь широкому кругу пациентов.

Г. В.: Я так понимаю, вы имеете ввиду следующее: если пациента не лечить – умрет или получит тяжелые осложнения, если лечить – то высок риск развития осложнений, в том числе летального исхода, но шанс на выздоровление или улучшение состояния здоровья есть. В этом случае все риски должны быть просчитаны врачом и ответственность за принятое решение распределяется между медицинским работником и пациентом. Законодательно предусмотрено право пациента делать выбор, а врач должен в доступной форме проинформировать о методах лечения, связанных с ними рисках, возможных осложнениях. У пациента есть право выбора: согласиться с предложенным или с альтернативным методом лечения или отказаться от медицинского вмешательства. При этом согласие на медицинское вмешательство или отказ от него оформляются в письменном виде.

– Все опять сводиться к юридической грамотности: врач должен рассказать, а выбор делает сам пациент. Врач не может заставить...

Г. В.: Заставить не может, но может выполнить медицинское вмешательство без согласия пациента. Эти случаи оговорены в законе. Например, оказание медицинской помощи лицам, страдающими заболеваниями, представляющими опасность для окружающих или по экстренным показаниям, когда пациент не может выразить свое согласие в виду тяжелого состояния. В этом случае решение о проведении медицинского вмешательства принимается консилиумом.

– Может ли страхование профессиональных рисков защитить врачей от необоснованных претензий?

А. Б.: Пока система страхования профессиональной деятельности врача в стране отсутствует. Есть единичные попытки это сделать: обсуждается законопроект о страховании, который подразумевает в большей степени риски пациента, а не профессиональные риски медработника и медорганизации. В Тюмени было, например, зарегистрировано общество взаимного страхования. Вопрос – какую сумму может выплатить в качестве компенсации морального вреда лечебное учреждение, чтобы не стать банкротом? Очевидно, что несколько удовлетворенных исков, суммы по которым составят миллионы рублей опустошат и резервные фонды профессиональных медицинских организаций и, я думаю, обществ взаимного страхования. Решение не будет простым, но мы к нему идем.

Г. В.: В том законопроекте, о котором идет речь, предусмотрена выплата компенсации при летальном исходе и инвалидизации, по иным случаям некачественного оказания медицинской помощи и требованиям о компенсации морального вреда расплачиваться будет медицинская организация. На сегодняшний день требования о компенсации морального вреда самые многочисленные и суммы, заявленные ко взысканию исчисляются миллионами. Получается, что вводя такой закон в действие медицинская организация все равно не будет защищена от финансовых рисков.