Симулянт и обезьяна: челябинские врачи назвали устаревшие мифы о туберкулезе

24 марта весь мир отмечает День борьбы с туберкулезом. На Южном Урале по итогам 2016 года официально насчитывается 25 560 больных, с активным туберкулёзным процессом на диспансерном учёте состоят 4492 человека. Среди заболевших — представители всех слоёв населения и возрастов. Несмотря на снижение заболеваемости за последние два года, врачи отмечают другую опасную тенденцию — рост числа случаев лекарственно устойчивого туберкулёза, который гораздо труднее поддаётся лечению. Однако в народе сильны совершенно устаревшие представления о том, кого предпочитает палочка Коха. Разобраться с ними мы попросили заместителя главврача областного противотуберкулезного диспансера Валентину Охтяркину.

Валентина Охтяркина стала лауреатом Всероссийского конкурса «Лучший врач года — 2016»

Распространено мнение, что туберкулезом болеют только лица, побывавшие в местах лишения свободы, бывшие заключенные, наркоманы, бомжи, асоциальные элементы. Человеку кажется, что если он не относится к этим слоям населения, то болезнь его не зацепит.

— Опасное заблуждение! Туберкулёзом может заболеть каждый, — предупреждает Валентина Вячеславовна. — Мы видим среди своих пациентов и врачей, и учителей, и работников театров, и студентов вузов, и бизнесменов, и частных предпринимателей с небольшим бизнесом, когда сам и директор, и бухгалтер, и грузчик, и поставщик — своё дело требует постоянного внимания, и человек попадает под непрекращающийся стресс.

Механизм заболевания очень прост. Инфицирование микобактериями туберкулёза происходит ещё в детстве, добавляет специалист. Но оно не развивается в болезнь только потому, что у нашего организма хватает сил, чтобы держать её под контролем, хватает защиты. Как только иммунитет снижается, микобактерия может начать размножаться, что и приведёт к развитию заболевания.

— Это происходит прежде всего в стрессовой ситуации: переболел тяжело чем-то, не важно чем, — перечисляет врач, — поменял привычные условия жизни — такое часто случается со студентами. Уехали от мамы, надзора за режимом питания нет, сменили привычную обстановку на общежитие или съёмную квартиру. То же самое происходит с вахтовиками: не тот климатический и часовой пояса. Любовь, развод, сдача экзаменов, смена места работы, авария, какая-то нестандартная ситуация дома, например, родственник близкий заболел — список можно продолжать бесконечно.

Туберкулез бывает любой локализации, кроме ногтей и волос

Еще один отягощающий фактор — кредиты. Люди хотят жить хорошо, набирают кредиты на то, другое, третье — во-первых, это само по себе стресс. Во-вторых, даже если человек испытывает недомогания, то он не идет к врачу, не обращается за медпомощью. В практике фтизиатров нередки случаи, когда они выявляли туберкулёз, прописывали лечение, а человек отказывался от него под предлогом, что семья без него не сможет выплатить кредит.

Туберкулёз известен со времен мумий египетских фараонов, у которых уже были выявлены следы палочки Коха. Это необычный возбудитель, он очень долго живет рядом с человеком. Попадая в организм, не сразу развивается в заболевание. Так настроен иммунитет, что сначала он формирует клетки, которые захватывают и локализуют микобактерию, не дают ей размножаться и превращаться в болезнь. Так может происходить достаточно долго — туберкулёз будет находиться в дремлющем, или дормантном, состоянии. Человек чувствует себя хорошо, нет никаких симптомов, никаких оснований заподозрить инфицирование — только провести тест.

— В больших городах мы обмениваемся этой флорой больше и можем заразиться гораздо быстрее, чем в малых, или при закрытом образе жизни, — отмечает Валентина Охтяркина. — Но инфицироваться и заболеть — разные вещи. Только по пробе Манту, диаскинтесту или t-spot.tb можно понять, что микобактерия в организме есть. Пока организм находится в равновесном состоянии, заболеть туберкулезом невозможно, но стоит каким-то факторам вмешаться, и равновесие будет нарушено, микобактерия начинает активно размножаться.

Это представление, пожалуй, самый необъяснимый пережиток прошлого. Оно осталось ещё от старой санпросветработы, когда на плакатах больной туберкулёзом изображался этаким доходягой с испитым лицом и кашляющим кровью. Но кто реально видел эти плакаты и таких «героев» в жизни?

— Такая форма туберкулёза — всего лишь одна из многих форм и уже далеко зашедшая, — говорит врач-фтизиатр. — Вся беда в том, что большинство форм туберкулёза протекает со скрытой клиникой, и кашля может совсем и не быть. А самый первый признак — это слабость, повышенная утомляемость, потливость. Очень часто мы списываем это на усталость, много работы, мало солнца, плохую экологию и так далее. Потом человек начинает немотивированно худеть, а кашель появляется тогда, когда уже начался распад легочной ткани — в легких уже сформирована или формируется каверна (дыра). Там благополучно живут микобактерии.

Флюорография — наиболее безопасный и эффективный метод скрининга не только туберкулеза

Даже температура у больного может быть нормальной, повышение — эпизодическим до субфибрильных цифр — 37,1–37,3. Самая противная температура! Ну и кто её меряет каждый день?

— При туберкулёзе она не чувствуется, — соглашается специалист, — она скорее заставит человека прилечь, а не браться за градусник. А когда больной уже находятся в стационаре, то эту температуру фиксирует уже каждый день. До показателей 40 температура может подниматься при более распространенных и тяжёлых формах туберкулёза.

Как же узнать туберкулёз? По каким признакам можно заподозрить у себя этот недуг?

— Никаких специфических или экзотических форм проявления у туберкулёза нет, — разводит руками доктор. — Его называют обезьяной всех болезней — он маскируется подо всё. Боль в боку — мы думаем, что остеохондроз, а это плевральные боли. Нам кажется — боли в сердце, а это тоже происходит в плевральной полости. Могут быть дистонические расстройства: головокружение, вялость — мы думаем, проявления цикла, климакс, давление, а это тоже может быть туберкулёз. Внелегочные локализации тоже хорошо мимикрируют: например, туберкулёз кишечника очень долго маскируется под поражения ЖКТ, хронического гастрита или колита. Нет такой болезни, которую бы не симулировал туберкулёз.

Отчасти это правда: 95–96% локализаций туберкулёза приходится на органы дыхания. Именно поэтому врачи настаивают на ежегодном скрининге и профилактическом флюорографическом исследовании. А дальше — засада.

На учете у фтизиатров Челябинской области находятся 25560 больных туберкулезом

— Туберкулёз поражает всё, кроме ногтей и волос: нет такого органа, который не смог бы поразить туберкулёз, — сетует Валентина Вячеславовна. — У нас в больнице есть целое отделение внелёгочного туберкулёза. Благодаря развитию техники мы стали больше диагностировать туберкулёз позвоночника, суставов. Раньше это было возможно только тогда, когда больной уже был обездвижен. А сейчас всё происходит намного раньше: мы оперируем таких больных в федеральных клиниках. У нас есть целое офтальмологическое отделение, где лечится туберкулёз глаз, периферических лимфатических узлов. Туберкулёз языка, носовой полости, кишечника, кожи и подкожной клетчатки — в прошлом году было шесть таких случаев, больные долго наблюдались у дерматологов. Молочной железы — подозрение падает на рак, выполняется верификация, и находим туберкулёз. Женских половых органов — один-два случая в год да находим. Мочеполовой, почек — любая локализация. Эндокардит — воспаление внутренней оболочки сердца. За свою практику я видела всё, даже описывала однажды туберкулезный инфаркт миокарда, когда гранулема засела в коронарных сосудах.

Флюорография — очень нужный и эффективный метод скрининга, подчеркивают специалисты. В большей части территорий Челябинской области в лечебных учреждениях установлены цифровые малодозовые установки, в которых разрешающая способность гораздо выше, чем у старых аппаратов, к которым все привыкли.

— Мы можем как угодно посмотреть полученное изображение — и увеличить, и растянуть, и перевести в другие режимы — и в позитиве, и негативе. Очаги воспаления в лёгком мы начинаем видеть размером с 0,3 мм, — объясняет фтизиатр. — Кроме того, флюорография информативна и безопасна. Благодаря массовому исследованию жителей региона мы выявляем не только туберкулёз, но и многие другие заболевания: рак легкого, периферический рак, хронические заболевания легких, грубые сердечные патологии.

Лечение туберкулеза длительное и может занимать от шести месяцев до нескольких лет

Современными правилами здоровым людям рекомендовано как минимум раз в два года проходить флюорографию, но врачи советуют — лучше каждый год. Заставить они не могут, но найти повод пройти флюорографию можно. Особенно если был какой-то провоцирующий фактор. Например, каждый год к фтизиатрам попадают девушки, которые ради каких-то своих целей резко садились на диету, а потом лечились у них от туберкулёза.

— Туберкулёз опасен, но излечим, — настаивает специалист. — Для этого есть целый арсенал: лекарственные, патогенетические средства, хирургические методы лечения и органов дыхания, и туберкулёза внелегочных локализаций. Все препараты, которые мы используем, делятся на три группы: первая — для лекарственно чувствительного туберкулеза, вторая — для лекарственно устойчивого, третья — широкой лекарственной устойчивости. Самое простое и безопасное лечение — первой группы. Самые тяжелое и сложное лечение — третья группа.

Лекарственная устойчивость к антибиотикам у микобактерии формируется так: больной начал лечение и бросил, и так несколько раз. Либо изначально заразился множественным лекарственно устойчивым туберкулезом (МЛУТ), что становится головной болью для фтизиатров всего мира и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Палочка имеет очень много способов приспособиться, поэтому чувствует себя вольготно и легко уворачивается от любых попыток ее уничтожить.

Благодаря усилиям всех фтизиатров в регионе второй год подряд наблюдается снижение заболеваемости туберкулезом

— При туберкулёзе лечение стационарное и длительное: самый короткий курс — шесть месяцев, но чаще всего это 8–12 месяцев, — расставляет все точки над i Валентина Охтяркина. — Оно напрямую связано с особенностями развития самой микобактерии. Эпидемически пациент может быть опасен, и тогда он находится в стационаре круглосуточно. Когда он становится неопасен, то мы применяем стационар-замещающие технологии, которые обеспечивают контролируемый прием препаратов — на дому, при поликлинике.

Для пациента все лечение бесплатно, а для государства стоит огромных денег. Особенно химиопрепараты и антибиотики для лечения лекарственно устойчивых форм. После курса лечения и сдачи целой серии анализов, которые подтверждают излечение, больной наблюдается еще минимум год по активной группе, и еще год-два — по неактивной, чтобы отследить, насколько стойкие положительные изменения у него произошли. При необходимости пациенты также получают сезонное профилактическое лечение — противотуберкулёзные препараты.