Онколикбез: почему он совсем не тот, за кого его принимают, и есть ли на самом деле диагноз «рак»

— Алла Сергеевна, а то ли рак заболевание, за которое мы его принимаем? Сколько на самом деле всего бывает видов рака?

— Врачи в своей работе опираются на международную классификацию болезней, издание вышло уже десятое. Оно общепризнанное, по нему работает весь мир, в том числе и Россия…

— Значит, никакого уникального только для России диагноза в онкологии не существует?

— Нет, конечно. Более того, когда предпринимаются такие попытки, то их пресекает наш организационно-методический отдел, его госпитальная часть. Так вот, в этой классификации содержатся коды конкретных диагнозов. Для злокачественных новообразований (ЗНО) они определены с C00 по C97. Получается 98 разных состояний, поскольку в них порядка четырьмя-пятью кодами обозначена, скажем так, часть заболеваний, например поражение лимфоузлов без детализации. Плюс к этому есть так называемые малые раки, которые имеют преинвазивную фазу — это стадия 0. Они шифруются с литерой D и нумерацией с 01 по 09. Таким образом, онкологических заболеваний наберётся порядка сотни с хвостиком.

— Это все разные заболевания или хоть чем-то похожие?

— Абсолютно разные, начиная с локализации заболевания, тактики лечения и заканчивая прогнозом, годичной и пятилетней выживаемостью и так далее.

— А стадия заболевания как учитывается?

— Стадия относится к характеристике заболевания и его распространённости. Есть ещё одна классификация онкологических заболеваний — морфологическая. Берём С50 — рак молочной железы, применительно к нему есть несколько разных морфологических видов — дольковый, протоковый, нейроэндокринный, ещё бывают саркомы — всё это разные по типу клетки, которые и образовали опухоль. Самый частый морфологический тип, поскольку это железа, который в ней возникает — аденокарцинозный. Получается, что в рамках одного заболевания могут быть вариации. Во всём мире сегодня онкологи прежде всего смотрят на гистологическую структуру новообразования, другими словами, морфотип, и полным диагнозом будет сочетание локализации и гистологического ответа.

— Как зависит выбор лечения от локализации, морфотипа и стадии заболевания?

— Напрямую. Собственно, установление диагноза — это определение мишени для дальнейшего воздействия на болезнь. Тактика лечения учитывает абсолютно все характеристики. Чем меньше стадия, тем меньше используется (требуется) методов, тем более радикальными они будут, и прогноз лучше. И то, что годится для диагностики и лечения одного вида онкозаболевания, может совершенно не подходить для диагностики и лечения другого онкологического заболевания. Например, чтобы обнаружить и нейтрализовать саркому и меланому, нужны абсолютно разные методы диагностики и лечения.

— Как часто приходится иметь дело с редкими онкологическими заболеваниями? Они такие же, как и в мировой практике?

— Конечно, приходится, но не часто. Кроме того, они не вносят существенного вклада в общую заболеваемость. Обратите внимание, что в топ-6 самых распространённых онкологических заболеваний совпадает в целом с топ-6 самых излечиваемых ЗНО. Рак молочной железы в первой стадии — у женщин с таким диагнозом пятилетняя выживаемость и выше составит свыше 90%.

Топ-6 самых распространённых и самых хорошо поддающихся лечению ЗНО

Получается такая закономерность: чем чаще встречается и выявляется заболевание, чем оно распространённое, тем больше эффективных методов для его лечения в мире уже есть, тем лучше прогноз у пациента. Рак молочной железы, рак предстательной железы — вполне контролируемые локализации. Это значит, что, несмотря на ежегодный прирост заболеваемости, темпы летальности намного ниже: всё больше пациентов проходят лечение успешно и преодолевают пятилетний порог выживаемости, оставаясь на учёте у онкологов. Далее по итогам 2017 года мы видим, что одна из ключевых локализаций рака легкого занимает по заболеваемости третье-четвёртое место, по смертности — первое место. Рак кишечника (можно разложить на прямую и сигмовидную кишку) — заболеваемость и смертность сопоставимы. По темпам роста они идут параллельно, значит это тоже управляемая локализация. Конечно, серьёзные вопросы по эффективности методов лечения и по ранней диагностике остаются. Но чем раньше выявлено заболевание, тем лучше прогноз. Чем оно более массовое, тем больше разрабатывается методик для его лечения.

— Получается, что все зависит от скрининга? Чем раньше нашли, тем лучше?

— Что касается скриннинга, то есть три важных момента, когда он наиболее эффективен. Первое — локализация должна быть массовой. Иначе сколько ни стреляй пушкой по воробьям, все мероприятия будут пустыми, и заболевание мы не поймаем. Второе — методика, которая используется для выявления ранних раков, должна быть известна, отработана, понятна и эффективна, то есть специфична. И для пациентов эта методика должна быть комфортной, чтобы пациенты приходили на эту методику и обследовались. Третье — важен и экономический вопрос: методика должна быть доступной и выгодной в тираже. Для редких локализаций таких скринингов нет именно по этим соображениям.

Понятно, что чем реже опухоль встречается, тем меньше возможностей у учёных отработать методики, получить адекватные статистические данные и оценить полученные результаты. Но накопление результатов происходит очень медленно. Сначала применяют один метод, потом другой, а накопилось мало пролеченных, чтобы оценить эффективность методики. Ну и сама гистологическая структура, упорность злокачественных клеток тоже имеет значение. Подобрать к ней оружие порой удается не с первого раза, методом предположений, проб, ошибок и удач.

— Получается, теоретически рак вылечить всё-таки можно?

— Рак — всего лишь одна гистологическая форма опухоли, которая формируется из эпителиальных клеток. В быту это ошибочное представление закрепилось за всеми видами онкологических заболеваний. Например, базалиома, или базальноклеточный рак, появляется из базальноклеточного слоя эпителия. И если заняться казуистикой, то именно этот вид онкозаболеваний вылечить можно практически со стопроцентной вероятностью. Более того, это единственное заболевание, при котором пациенты после пяти лет при отсутствии рецидива снимаются с учёта. Ни в Европе, ни в Штатах заболеваемость по нему вообще не учитывается, потому что прогноз прекрасный. Они не приносят ущерба пациенту, вполне излечимы. При том, что заболевает очень много народу — 50 случаев на 100 тысяч населения, а смертность — даже одного случая не будет. Разница между заболеваемостью и смертностью — 500 процентов и выше. Это кажется невероятным, но таковы эти раки. Сложно бороться с их рецидивами, если изначально тактика лечения была выбрана неправильно: например, был взят недостаточный объём облучения. Чем моложе пациент, тем чаще возникает рецидив. Базалиома — это 90% всех раков кожи, остальное — меланомы.

— А меланома может возникнуть везде — и на коже, и в глазу, и на внутренних органах. Так ведь?

— Меланоциты, пигментные клетки, есть во всём организме — в желудке, кишечнике, в коже их очень много. Их функция — защита всего организма от воздействия ультрафиолета. Чем чаще меланоцит работает, тем чаще он перерождается. Люди, которые получили солнечные ожоги когда-то в прошлом, могут заболеть в будущем. В основном заболевают светлокожие, у которых изначально меланоцитов меньше. Однако есть научная теория о том, что одиночной солитарной меланомы на коже не бывает. Это проявление так называемой меланомной болезни, и уже на первом этапе это распространённый процесс. Исследования этой опухоли оценивались не по размеру пятна, а по толщине опухоли и по степени инвазии в кожные покровы. И при неинфильтративной (поверхностной) стадии они крошечные — счёт идёт на микроны и миллиметры. А всё остальное, что чаще всего и встречается, считается инфильтрирующей стадией, когда опухоль прорастает в стенки сосудов и дальше с кровотоком может отстрелить куда угодно по другим органам.

Хорошая новость в том, что первичная профилактика работает очень здорово — засечь предраковое фоновое заболевание просто. Чаще всего это пигментное образование, редко встречается безпигментное, когда цвет теряется в процессе развития заболевания. Вторичная профилактика — раннее выявление состоявшегося заболевания.

Примером может служить Франция, 2000-е годы. Там проходила такая акция «Европа против рака», в результате которой было запрещено использование соляриев. За короткий срок снижение заболеваемости произошло в 30 и более раз. Кстати, базалиома тоже является таким фоновым заболеванием, которое косвенно свидетельствует о том, что собственная защита работает не очень хорошо. И солнечные ожоги — это основа для возникновения рака в будущем. К ним ещё присоединяются всякие вирусные инфекции, потому что в основном это множественные очаги, папиломатозы и другие проявления «кожного страдания».

Обычные невусы, которые достигают размеров 10 и более миллиметров, должны быть удалены превентивно, заранее и на всякий случай, чтобы предотвратить развитие онкозаболевания. Изменения цвета родимого пятна тоже должно настораживать. Что меланома делает с пятном? Потерялись волосочки, быстро увеличилась в размерах, контуры стали размытыми, появилась кровоточивость, язвочки, потерялся пигмент — вот признаки развития меланомы. Чаще она развивается на теле и конечностях пациента, а на коже лица — базальноклеточный рак. Это всего один процент. Поэтому пациента надо раздевать, чего не делают наши врачи. Но вот это может заметить и сам пациент.

— Онкологические заболевания перестали восприниматься как приговор. Специалисты говорят, что рак — вызов онкологии как науке и отрасли медицины в целом, чтобы развиваться и уже хорошо справляться с теми задачами, которые ещё вчера были неразрешимыми. Как поменялась сама ситуация за последние десять лет, и поменялась ли?

— Ситуация онкологическая является, во-первых, отражением общего состояния здоровья населения. Чем оно в целом хуже, тем больше злокачественных новообразований. Второй момент — чем более страна урбанизирована, тем заболеваемость выше. Злокачественные новообразования во многом зависят от достатка и образа жизни населения. Основной фактор развития рака — возраст. Чем выше достаток населения, тем дольше в среднем живут граждане в целом. Чем старше человек, тем выше риск развития у него злокачественного новообразования.

Средний возраст проживания в Европе — от 80 лет и выше. Доля пожилого населения большая, соответственно, и злокачественных новообразований там больше именно в группе возрастных пациентов. Отмечу, очень важно соотносить количество заболеваний на возрастную группу. А у нас заболеваемость приходится на возрастную категорию от 65 лет. Этот период характеризуется тем, что гормональная функция спала, затухает социальная активность, и пациенты начинают активно болеть. Так происходит не только в Челябинской области, но и во всей России. И наш анализ на основе большой выборки пациентов статистически объективен. Но на Западе смертность ниже. И второй фактор, который изменился за это время, это состояние здравоохранения и внимания к своему здоровью, насколько граждане социально активны, в каком материальном достатке они пребывают.

Заболеть может кто угодно, но население, которое имеет большую возрастную группу, имеет и больший риск заболеваемости. В США уровень заболеваемости выше, чем в России, но смертность существенно ниже по тем показателям, которые нивелируют возрастной фактор. Компенсируется и разница в уровне заболеваемости, и кривая смертности тоже уходит вниз. Это происходит за счёт развития здравоохранения в том числе. Кроме того, на Западе вклад фактора образа жизни в развитие онкологического заболевания не превышает 40–45%. А у нас алкоголь, курение, питание — всё то, что зависит от самого человека — составляет 60–65%.

Все остальные факторы риска — репродуктивный, наследственный, ультрафиолетовая инсоляция, работа на вредном производстве, радиация, химические загрязнения и прочее — занимают от трёх до пяти процентов, не более того.