Онколикбез: что видит компьютерная томография, а что — МРТ и почему не всех на них берут

— Оксана Николаевна, когда было создано ваше отделение и чем вы располагаете? Сколько у вас «боевых единиц» машин и какие?

— Отделение рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии (ОРК и МРТ) как подразделение тогда ещё онкодиспансера было основано почти 20 лет назад. Это одно из мощнейших диагностических подразделений Челябинской области. Когда речь заходит о диагностике онкологического заболевания, будь то оценка распространённости процесса, определение резектабельности, предлучевая топометрическая подготовка, динамический контроль на фоне лечения и после него, а также выявление продолженного роста и рецидивов опухолевых процессов, то равных нам нет. Кроме того, наши специалисты проводят консультации КТ/МРТ-исследований, выполненных в других диагностических подразделениях всего Южного Урала и за его пределами, с которыми пациенты приезжают к нам с мест. В год только КТ- и МРТ-исследований выполнятся порядка 12 тысяч.

Аппаратный парк отделения включает в себя — два мультиспиральных компьютерных томографа, высокопольный магнитно-резонансный томограф мощностью в 1,5 тесла и специализированный аппарат для разметок — симулятор, работающий в режиме рентгенографии и рентгеноскопии. Все эти четыре «боевые единицы» — только наши (в ПЭТ-центре свои два компьютерных томографа. — Прим. авт.).

Цифровой рентгеновский симулятор — уникальный для Челябинской области аппарат предлучевой топометрии, предназначенный для высокоточной разметки целевых опухолей для дальнейшего облучения на аппаратах лучевой терапии. Мультиспиральный 64-срезовый компьютерный томограф позволяет получить диагностические изображения с толщиной среза от 0,5мм. К тому же он оснащён синхронизированным автоматическим инъектором для многофазного болюсного контрастного усиления.

Другой наш аппарат — 16-срезовый мультиспиральный широкоапертурный компьютерный низкодозовый томограф имеет стол повышенной грузоподъёмности (до 200 кг) и тот же набор программных компонентов постпроцессорной обработки, что и предыдущий, к которым добавлен встроенный алгоритм подавления артефактов от металлоконструкций в области исследования, а также модуль для обработки КТ-перфузионных данных головного мозга.

И магнитно-резонансный томограф мощностью в 1,5 Тл с оптимальной напряжённостью электромагнитного поля, который позволяет получать томограммы исследуемых областей с высоким пространственным, контрастным и временным разрешением. Система оснащена также автоматическим инъектором для многофазного болюсного контрастного усиления, что позволяет проводить такие узкоспециализированные МР-исследования, как мультипараметрическая МРТ предстательной железы, МР-маммография с динамическим контрастным усилением, МР-перфузия головного мозга с контрастным усилением.

— В чём преимущество рентгенологического метода и в чём его недостаток?

— Недостаток рентгеновского метода в том, что получаемое изображение — суммационное, то есть вся толща массива, не важно в какой проекции, наслаивается друг на друга. Как идёт луч сквозь толщу, так всё изображение получается в плоскости 2D. При КТ и МРТ применяется принцип послойного сканирования объекта. Затем у врача есть возможность провести реконструкции и посмотреть все полученные слои друг за другом, чтобы оценить разрастание опухоли или метастазов. На этом сходство методов заканчивается. Раньше получить такое изображение было невозможно. Это существенные преимущества метода.

При этом он очень затратный во всех смыслах. Один наш аппарат стоит порядка 50 миллионов рублей, годовое его сервисное обслуживание — это снова счёт идёт на миллионы. Каждые два-три года в зависимости от интенсивности эксплуатации на КТ требуется замена трубки, на МРТ — замена «холодной головы», заправка гелием. Ещё одна существенная статья расходов — обучение и подготовка специалиста. Надо знать всю лучевую анатомию тела, знать особенности как КТ, так и МРТ-метода. Кроме того, что и проведение исследования проходит небыстро, по сравнению с тем же УЗИ, так и для того, чтобы описать результаты, тоже требуется время — минимум час.

Если сравнивать два метода между собой, то у МРТ отличная визуализация мягких тканей за счёт высокого контрастного разрешения, а у КТ — великолепное разрешение лёгочной ткани — исследования на уровне грудной клетки, недоступное для МРТ, и костей. Наш центр обеспечен и теми, и другими аппаратами. Если вдруг что-то вызывает сомнения, то можно пациента досмотреть на двух аппаратах последовательно. Несмотря на высокую информативность, у каждого метода есть свои показания и противопоказания. Назначить такое исследование может только врач.

— Эти методы — достаточно молодые. Как мы без них жили?

— Да, они появились всего лет 30 назад, в конце прошлого века. Первое сканирование головного мозга длилось четыре часа, было получено восемь серий срезов шагом в один сантиметр, и это стало настоящим прорывом. До этого заглянуть в головной мозг удавалось только патогистологам. А сейчас они вполне подъёмны пациентам, даже в коммерческих центрах. Только в государственных учреждениях на Южном Урале есть 38 КТ- и МРТ-сканеров. Очень много частных, особенно МРТ, КТ — меньше. И нагрузка на один аппарат у нас такая же, как и по всей России — около 5 000 исследований. На западе — чуть выше, около 8 000. Но у них и плотность аппаратов на душу населения выше: у нас — 11 на миллион, а у них — 33. Это позволило уйти от рутинных и уже никому не нужных исследований — укладки по Шюллеру, Майеру, и если есть подозрение, например, о центральном раке после обзорной рентгенографии, то стараются сразу отправить на КТ грудной клетки, минуя старинные срединные линейные томограммы. Теперь, когда есть другой мощный инструмент для получения информации, диагностика стала еще точнее.

Рентгенодиагностические методы позволяют сделать топографию опухоли и заключение о её природе, планирование оперативного вмешательства, а также оценки лучевой, химиотерапии, или хирургического лечения в динамике. По характеру контура, однородности содержания и ещё нескольким показателям опытный специалист с определённой долей вероятности может утверждать, с каким именно новообразованием имеется дело. Окончательный ответ можно дать только на основании результатов биопсии и других лабораторных исследований.

— Бывает такое, когда пациенты просятся сами пройти такие обследования, пусть даже и за деньги? Ну чтобы все проверить на всякий случай.

— Бывает, и очень часто. Ответ однозначный: нет, ни в коем случае. Потому что КТ связано с ионизирующим излучением, и это таит в себе пусть и небольшую, но опасность. По требованиям радиационной безопасности исследование любой зоны должно быть строго обосновано. Без показаний к исследованию мы не возьмем ни одного пациента.

— Оправдываются ли ожидания пациентов, которые приходят на исследование?

— Самое главное, чтобы оправдались ожидания врача, который направил пациента на исследование. Он ставит определённые цели перед исследователем, и в большинстве случаев все надежды оправдываются. Бывают ситуации, когда поставить окончательную точку в диагностике может только наблюдение в динамике или гистологическое заключение. Нюансов много, но в большинстве своем обе эти методики — очень информативны. У каждой — свои особенности и свои «любимые» анатомические области. По последним данным, в регионе основной интерес для МРТ-исследования — головной мозг (49%), позвоночник и малый таз. А для КТ — тоже головной мозг (39%), грудная клетка, брюшная полость.

Кроме того, с прошлого года и с получением нового томографа мы осваиваем новую методику — КТ- и МРТ-перфузия. Это изучение скорости и объёма кровотока через определённый объём мозговой ткани. Поясню на примере. Пациент с обширной опухолью головного мозга получил курс лучевой терапии и приходит на динамическое исследование. Оно обязательно проходит с контрастом. Мы видим на послойных изображениях участки накопления контрастного вещества, и эта картина абсолютно одинакова при двух диаметрально противоположных процессах: при продолженном росте опухоли и при постлучевом некрозе, когда опухолевая ткань после лечения погибает. Обычными рутинными методами разграничить эти состояния невозможно. И тогда нам помогает вот эта великолепная методика КТ- или МРТ-перфузии. Её особенность в том, что после сбора данных строится карта объёма и скорости кровотока. Выглядят они ярко и красиво. Далее — сопоставляем участки, где видно интенсивное накопление контраста, с цветовой картой пациента, где видны участки с максимальной скорость и объёмом кровотока. И видим: то подозрительное место, которое вызывало сомнения, например, не имеет активного кровотока. Значит, это некротическая ткань, и роста опухоли нет. А если бы это была опухоль, то на месте участков интенсивного контрастирования была бы зона ярко красного цвета, свидетельствующая об активном кровоснабжении.

— Мне кажется, методика очень проста.

— Это ощущение обманчиво! Сам пакет программ онкоцентру обошелся более чем в миллион рублей. Совместимо такое программное обеспечение только с техникой высокого класса. И чтобы работать с ним, осваивать, нужен опыт: при всей видимой «лёгкости» методика в освоении не очень проста. В Челябинске и области мы — единственные, кто начал её осваивать для дифференцированного диагноза между продолженным ростом опухоли и постлучевым некрозом.

Раньше исследования давали частоту некротических осложнений в 3–8% случаев, и этой погрешностью, условно говоря, можно было пренебречь. Сейчас этот процент вырос до 30. И с этим уже нельзя не считаться. Осваивать перфузию на КТ и МРТ мы начали одновременно.

— Удалось ли за последний год добиться каких-то результатов? Чем помогает перфузия?

— Теперь в более чем в 90% случаев мы можем сделать заключение о патологическом процессе более однозначно в случае постлучевого некроза или продолженного роста опухоли. 10% остаётся на неопределённые результаты в основном из-за очень маленьких размеров опухоли или её кистозного характера. Методика великолепно работает также в случае оценки ответа на лечение опухолей головного мозга. Основные характеристики — объем кровоснабжения и скорость кровотока. И если в процессе лечения они уменьшаются, то это положительный эффект. Если они не уменьшаются, значит эффекта от лечения нет.

Третий момент касается таких пациентов — «кочевников». У нас был случай, когда пациент до того момента, как попал к нам, имел на руках уже 11 исследований КТ и МРТ. Нам удалось ему помочь, и наши выводы были подтверждены в Москве и гистологически. Такой результат нас, конечно, окрылил: значит, мы на верном пути!

— Так надо или не надо выполнять КТ и МРТ в качестве ранней диагностики?

— КТ и МРТ — это уточняющая, а не первичная диагностика. Чтобы не пропустить рак, нужно прислушиваться к своему организму. И если вы заметили такие проявления, как слабость или беспричинное похудение, конечно, на это нужно обратить внимание. А самое главное — это диспансеризация и регулярные обследования своего организма для исключения онкологических заболеваний, быть внимательным к себе.