Клещи: гремучая смесь инфекций

Сезон активности этих крошечных членистоногих начинается на Южном Урале весной с установлением постоянной температуры воздуха не ниже + 5°С. И нынешний год не стал исключением. На сегодняшний день 18 086 южноуральцев уже подверглись нападению клещей, в том числе 4782 ребенка. Многие жители области до сих пор уверены в том, что осенью эти членистоногие не так опасны, как весной и летом. На самом деле ситуация не столь радужная. И в осеннем лесу вы легко можете встретиться с опасной букашкой.

Охота на людей

Специалисты отмечают два периода активности клещей: весенне-летний и летне-осенний. Первый период (высокой активности) включает апрель-первую половину июля, второй (низкой численности) продолжается со второй половины июля и до конца сентября-начала октября. По данным регионального управления Роспотребнадзора, за последнюю неделю в области зафиксирован теперь уже осенний пик атаки клещей. За медицинской помощью по поводу укуса обратилось уже 483 жителя региона. Эта цифра более чем в два раза выше показателей прошлого года. Специалисты напоминают, что поход за грибами или прогулка по осеннему лесу может обернуться бедой, если забыть о мерах защиты и допустить присасывание клеща. Перед выходом на природу нужно одеться соответственно и обязательно обработать открытые кожные поверхности репеллентами. К сожалению, по данным управления, в этом сезоне у 62-х взрослых и 11 детей был подтвержден диагноз «клещевой энцефалит». Кроме того, один случай инфицирования закончился летальным исходом. Пострадавшая не предпринимала своевременных мер профилактики и слишком поздно обратилась за медицинской помощью после укуса клеща. Риск получить от членистоногого опасные заболевания сохраняется до сих пор.

В мировой фауне насчитывается более 40 000 видов клещей, однако для человека наиболее опасны иксодовые клещи. Эта группа насчитывает всего 680 видов, обитающих на всех континентах, исключая Антарктиду. Иксодовые клещи относятся к наиболее крупным видам, размер взрослого голодного клеща составляет 2,5-3 мм. В природе «объектами охоты» клещей чаще всего становятся дикие животные, домашний скот, собаки, мелкие грызуны, реже – мелкие птицы. Человек – лишь случайная жертва этих хищников, потому что не является природным звеном эпидемиологической цепочки. Он лишь оказывается в ненужном месте в ненужное время. Иксодовые клещи не прочь полакомиться кровью человека и вместе с укусом передать ему возбудителей болезней с природной очаговостью.

Основные переносчики – таёжный клещ Ixodes persulcatus и европейский лесной клещ Ixodes Ricinus. На территории Челябинской области встречается еще один вид иксодовых клещей – пастбищный клещ Dermacenter silvarum. Именно эта триада делает наш регион эндемичным по клещевому энцефалиту и клещевому боррелиозу. Весной сезон атаки начинают клещи пастбищные, уступают летом место таежным и лесным, а осенью возвращают себе пальму первенства.

Зачем они возвращаются

Особую тревогу специалистов вызывает тот факт, что в одной маленькой букашке может оказаться целый коктейль возбудителей. И «человек укушенный» может быть инфицирован сразу несколькими вирусами и боррелиями, что создает большие сложности при диагностике и лечении тех заболеваний, которые они вызывают. Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней ЧелГМА Алена Конькова-Рейдман уже давно ведет научные исследования и знает о клещах если не все, то очень много такого, что остается в тени и не предается широкой огласке. Тем не менее она считает, что чем больше люди будут знать о том, какую опасность несут в себе клещи, тем осторожнее будут себя вести.

– Алена Борисовна, почему вы выбрали такую несимпатичную тему для диссертации?

– Природные очаговые клещевые инфекции – очень актуальная тема для России в целом и для Челябинской области в частности. Наш регион является эндемичной территорией, на которой встречаются природные очаги иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита – тех инфекционных болезней, которые переносят клещи. Ситуация осложняется тем, что в одном клеще могут присутствовать сразу несколько возбудителей: вирус клещевого энцефалита, патогенные боррелии. Причем сейчас медицина достигла такого уровня, когда можно определить даже геновид боррелий. На сегодняшний момент патогенными (способными вызвать заболевание) для человека названы В. burgdorferi s.s.,В. garinii и В. afzelii, причем последние два встречаются преимущественно на территории России и в том числе на Южном Урале.

Поэтому для специалистов уже не секрет, что при укусе клеща в организм человека может попасть сразу несколько возбудителей. С 2004 года этот список пополнился еще двумя видами возбудителей: гранулоцитарного анаплазмоза (ГАЧ) и моноцитарного эрлихиоза (МЭЧ).

Известно, что вероятность развития той или иной болезни зависит от длительности присасывания клеща. Если она составляет менее суток, то велика вероятность заражения клещевым энцефалитом. Вирус содержится в слюне голодного клеща и при укусе сразу попадает в кровь восприимчивого к инфекции организма. Если длительность присасывания достигнет двух суток, то в организм человека может попасть уже не один, а сразу несколько возбудителей: вирус клещевого энцефалита и патогенные боррелии, возможно 3-х геновидов. А если срок удлиняется на более чем двое суток, то возникает риск проникновения в организм и вируса клещевого энцефалита и боррелий и еще возбудителей двух новых инфекций – анаплазмоза и эрлихиоза.

– Значит, самый распространенный миф о том, что если уж клещ присосался, то и бог с ним, нужно развеять как несостоятельный. Срок, оказывается, имеет большое значение.

– Никаких мифов существовать не должно! Во-первых, не все клещи опасны и несут в себе возбудителей заболеваний. Что касается клещевого энцефалита, то всего 10-20% клещей вирусофорны, то есть заражены вирусом КЭ. По данным центра Госсанэпиднадзора Челябинской области, зараженность клещей боррелиями составляет от 9,6 до 34,5% в разные годы. Во-вторых, нужно помнить, что все эти болячки, которые разносят клещи, не так безобидны, как думает большинство людей. Клещевой энцефалит – это нейротропная инфекция, в большинстве случаев протекающая в лихорадочной или менингеальной форме, при которой происходит поражение оболочек головного мозга. Однако возможны и очаговые формы, когда поражается вещество головного мозга, и возможны летальные исходы. Такие случаи регистрируются в Челябинской области ежегодно, поэтому расслабляться и терять бдительность в отношении клещей нельзя. Как специалист, уже не первый год изучающий последствия встречи человека с этим представителем класса паукообразных, хочу настоятельно рекомендовать каждому: если случился укус, то в первую очередь нужно проверить клеща. Наличие лабораторной базы и большого количества современных методов исследований позволяют еще до развития клинической формы заболевания у самого человека определить в самом переносчике-клеще, какими патогенами (возбудителями) он мог наградить пострадавшего.

– Получается, что с момента укуса и до развития болезни проходит какое-то время?

– Конечно, есть инкубационный период, время от внедрения возбудителя в организм до появления первых симптомов болезни. Для клещевых инфекций этот период составляет от 1 до 30 дней, в среднем 2-15 дней. Но в отличие от клещевого энцефалита, у иксодовых клещевых боррелиозов наблюдается склонность к латентному и хроническому течению. Говоря другими словами, это заболевание протекает скрытно, практически бессимптомно, переходя в такие формы, когда и узнать первопричину очень сложно, а бороться с ней становится трудно.

Поэтому, чтобы избежать таких неприятных сюрпризов, в этот инкубационный период лучше исследовать самого переносчика инфекций – клеща – и уже быть уверенным, опасен ли он, во-первых, а во-вторых, если опасен, то в отношении какого заболевания.

– Где и как можно проверить клеща на наличие в нем опасных вирусов?

– В Челябинске есть специальные лаборатории, в которых проводится исследование клещей на наличие антигена вируса клещевого энцефалита методом иммуноферментного анализа и методом ПЦР. Можно проверить клеща и на боррелии посредством темнопольной микроскопии, а также современными молекулярно-биологическими методами диагностики. Адрес лаборатории – улица Свободы, 147, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Челябинской области».

Даже с точки зрения экономии денег это выгодно! Российские ученые, в частности иркутские доктора, провели эксперимент. При обращении человека по поводу укуса клеща они сначала в обязательном порядке проводили предварительные лабораторные исследования клеща на зараженность (вирусофорность) вирусом КЭ и только потом проводили экстренную серопрофилактику КЭ, внутримышечно вводили противоклещевой иммуноглобулин. Кроме медицинских наблюдений, велись и соответствующие экономические расчеты. В результате этот препарат применялся не всем людям, подвергшимся нападению клещей, а только тем, у кого методом ИФА был обнаружен антиген вируса КЭ. Таким образом за время эксперимента удалось сэкономить 256 литров противоклещевого иммуноглобулина на сумму более 55 миллионов рублей. Сумма, согласитесь, существенная, даже если не учитывать нынешние кризисные времена. В принципе, и для одного человека было бы выгоднее сначала исследовать клеща. Такой анализ стоит около 300 рублей, а вот стоимость иммуноглобулина для проведения экстренной серопрофилактики из расчета 0,1 мл на один килограмм веса может колебаться в зависимости от веса пациента от 5000 до 10 000 рублей. Экономия, мне кажется, очевидна.

– Принято считать, что эффективность лечения зависит как раз от «скорости» применения иммуноглобулина. Его нужно поставить в ближайшие сутки после укуса, это так?

– Во-первых, результаты исследований клеща будут готовы уже в течение нескольких часов, так что существенной роли в затягивании процесса лечения это не сыграет. А во- вторых, эффективность применения иммуноглобулина, действительно, до суток составляет 70-90%, а свыше трех суток – менее 40%. Но при этом речь идет о том, чтобы человек сам не откладывал визит к врачу и после укуса сразу обращался в больницу за медицинской помощью.

Современные молекулярно-биологические методы позволяют определить, есть ли в клеще, который вас укусил, опасность, и какого она рода: будь то клещевой энцефалит, боррелиоз или такие достаточно новые заболевания, как анаплазмоз и эрлихиоз. Тогда и врачу проще будет назначить точнее соответствующий курс превентивного лечения еще в инкубационном периоде, исходя из полученных данных. Вполне возможно, что в клеще содержался целый коктейль инфекций, который лечить намного сложнее, чем, скажем, только один вид. С другой стороны, если клещ оказался не вирусофорным, то незачем лишний раз назначать препарат крови. Все-таки иммуноглобулин должен применяться для выполнения определенных задач, а не просто так, «на всякий случай». И если это возможно, то намного лучше было бы сначала убедиться в необходимости его применения, чем делать это вслепую.

– Насколько эффективно использование прививок в качестве профилактики инфекций, разносчиками которых являются клещи?

– В отношении клещевого энцефалита заниматься специфической профилактикой можно и даже нужно: вакцинировать как можно большее количество населения. В Австрии, например, прививку против клещевого энцефалита имеет 97% населения, и поэтому у них практически не регистрируется случаев этого заболевания, оно вышла на спорадический уровень. В Свердловской области число вакцинированных лиц в 2003 году достигло 65%, что оказало выраженное позитивное влияние на уровень заболеваемости, тяжесть течения и летальность при клещевом энцефалите. А у нас прививается только 4,5% всего населения, поэтому ощутимого эффекта добиться не удается.

– Чем опасна микст-инфекция, о которой вы говорите?

– Именно тем, что эти процессы пока плохо изучены. Существует множество различных гипотез и исследований. Сам механизм взаимодействия того же вируса клещевого энцефалита и боррелий в организме может протекать по-разному: и путем противоборства, и, наоборот, усиления действия друг друга. Симптомы заболевания иногда сложно узнать и интерпретировать, потому что выделяется несколько клинических вариантов течения этих микст-инфекций. Может встретиться менингеальная или очаговая форма клещевого энцефалита, а боррелиоз может протекать в безэритемной или латентной (скрытой) форме, это одни проявления. Другие – когда встречается лихорадочная форма энцефалита и безэритемная форма клещевого боррелиоза, третий вариант: иксодовый клещевой боррелиоз с развитием клещевой мигрирующей эритемы в сочетании с безневрологической (лихорадочной) формой клещевого энцефалита. Все они протекают по-разному. И только врач может оценить клиническую картину, характерную для клещевого энцефалита и боррелиоза. Согласно многим исследованиям, и это подтверждают и мои наблюдения, чаще всего при иксодовых клещевых боррелиозах поражения нервной системы возникают при заражении определенным геновидом боррелий – В. Garinii.

Заболевание может начинаться с небольшого пятна в месте укуса диаметром больше 5 см, так называемой клещевой мигрирующей эритемы, которое центробежно увеличивается в размерах. Иногда диаметр эритемы может достигать 70 см, иногда образуются вторичные кольца, а затем наблюдается дессиминация – распространение боррелий по всему организму. При этом может поражаться нервная, сердечно-сосудистая система, опорно-двигательный аппарат, некоторые внутренние органы, в частности печень. Со стороны сердечно-сосудистой системы это миокардиты, нарушения ритма и проводимости, ранняя диастолическая дисфункция миокарда. В ряде случаев развиваются кожные поражения – доброкачественная лимфоцитома кожи, склеродермия, хронический атрофический акродерматит. Сложность заключается в том, что если заражение и развитие патологии протекало латентно, то вполне возможно, что обнаружить заболевание удастся только на стадии хронизации, когда органы или их функции уже существенно нарушены, и процесс лечения может усложниться.

Вообще при клещевых боррелиозах редко поражается только один орган или система, как правило, наблюдается полисистемность, когда в патологический процесс вовлекается сразу несколько органов и систем.

– Значит, порадовать людей нечем: клещ по-прежнему опасен! А может быть, проще всего в опасный период просто не ходить в лес?

– К сожалению, ученые констатируют расширение нозоареала клещевых инфекций. Это наблюдается в Сибири, в Волго-Вятском регионе и у нас, на Урале. Разносчики инфекций мигрируют, и нападению клеща можно подвергнуться в городе. Доказано, что уже сформировались природные очаги в черте города, и такая ситуация характерна не только для Челябинска, но и для других районов – формирование антропоургических очагов. Возникают даже новые инфекционные болезни как следствие вторжения человека в природу, например, астраханская пятнистая лихорадка, которая, к счастью, не встречается на территории Челябинской области.

– Каков процент больных все-таки излечивается?

– В отношении клещевого энцефалита можно сказать следующее. Если развивается лихорадочная и менингеальная формы, которые мы относим к доброкачественным, то при правильном лечении исход заболевания всегда благоприятный. Если развивается очаговая форма, с тяжелым поражением центральной нервной системы, то там могут наблюдаться остаточные явления. К счастью, на Южном Урале это встречается намного реже, чем, например, на Дальнем Востоке. Там остаточные явления могут достигать 30% от общей заболеваемости. У нас ситуация все-таки более благоприятная. Но расслабляться нельзя, потому что практически ежегодно в регионе регистрируются летальные исходы в результате развития именно тяжелых очаговых форм. Предположить, по какому пути будет происходить развитие заболевания, невозможно. Как вирус будет вступать во взаимодействие с нервной системой, как отреагирует сам организм на это вторжение, также невозможно предугадать. Ни для кого не секрет, что даже группы крови, наследуемые по законам Менделя, исторически были первым примером генетического полиморфизма человека как универсального явления.

С клещевыми боррелиозами ситуация иная. Эффективность превентивного лечения в инкубационном периоде с помощью курса антибиотиков составляет 90%. Значительно труднее лечить подострые и хронические формы инфекции, протекающие с поражением нескольких органов и систем. Не следует забывать известный постулат, что проще предотвратить болезнь, чем ее вылечить.