ФОМС: защищайтесь, ваше право

В страховые медицинские организации Южного Урала в 2012 году поступило более 500 официальных жалоб на действия медиков. А сколько еще пациентов молча длительное время дожидались госпитализации, медикаментов или просто перелечивались у других специалистов? Конфликты и недовольство пациентов медицинскими услугами в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС), увы, не редкость, и пока пациенты не будут знать свои права и не научатся их отстаивать, ситуация вряд ли изменится.

«Мой полис выдан мне 26 апреля 2011 года на неработающую. На данный момент я трудоустроена, забеременела. Обратилась в местную поликлинику, но меня не приняли, просто выгнали из кабинета и отказали поставить на учет, ссылаясь на то, что мой полис недействителен, так как я работаю официально. Правы ли наши врачи?» – задает вопрос на сайте регионального фонда обязательного медицинского страхования (ЧОФОМС) пациентка Татьяна.

На самом деле таких обращений масса – с вопросами по поводу полисов, в частности в связи с заменой их на полисы единого образца, южноуральцы обращаются постоянно. Кому-то говорят, что полис недействителен, других отправляют заменить полис на новый, но не всегда это требование правомерно. «При увольнении, смене места работы, выходе на пенсию – то есть при изменении статуса гражданина по схеме «работающий – неработающий», полис менять не надо! Сегодня данные о работе гражданина вообще никак не привязаны к полису ОМС», – поясняет заместитель директора ЧОФОМС по вопросам организации обязательного медицинского страхования Татьяна Инсарская.

По словам эксперта, неправомерным является и требование замены действующего старого полиса (на желтом бланке) на полис нового образца (на голубых бланках). Старые документы, имеющие срок действия до 31 декабря 2010 года или выданные до 1 мая 2011 года, действуют наравне с новыми, и срок их действия закон не ограничивает. «Сменить полис нужно в том случае, если у гражданина изменились фамилия, имя или отчество, в его полисе установлены какие-либо неточности или ошибки, а также если гражданин переехал в другой регион, где не работает его страховая компания», – перечисляет специалист.

Кроме того, наиболее часто пациенты обращаются к страховщикам с жалобами на ненадлежащее качество оказанной медицинской помощи. Понятно, что с этой проблемой разобраться гораздо сложнее, чем с полисом, но, по словам страховщиков, вполне возможно. «Не так давно у нас была пациентка одной из челябинских больниц, которую выписали из стационара без видимых улучшений, после чего она вынуждена была взять отпуск за свой счет для долечивания. В результате работодатель уволил женщину, – рассказывает директор филиала страховой медицинской компании «Астра-Металл» Андрей Скоробогатых. – Мы провели экспертизу, по результатам которой наказали медицинское учреждение, а клиентка смогла выиграть трудовой спор и была восстановлена на работе».

Однако для того, чтобы справедливость восторжествовала, прежде всего не стоит махать рукой на несправедливость. Если пациент чувствует, что медицинская помощь ему была оказана не в полном объеме или некачественно, необходимо как можно скорее обратиться в свою страховую компанию (адрес и телефон должны быть указаны на полисе). В каждой такой компании обязательно имеется отдел по защите прав застрахованных граждан, куда нужно прийти с письменным обращением. Специалисты запросят историю болезни у медицинского учреждения и направят ее врачу-эксперту. «Состав реестра экспертов по качеству медицинской помощи определяют региональный минздрав и ЧОФОМС. В него входят самые авторитетные врачи, мнению которых доверяют», – поясняет Андрей Александрович. Эксперты делают заключение и составляют акт, с которым пациент уже может либо снова пойти в больницу и решить спор в досудебном порядке, либо обратиться в суд.

Самым же грубым нарушением со стороны медиков является отказ в госпитализации, тем не менее 10% жалоб в прошлом году были связаны именно с ним. Пациенты должны помнить, что отказ в оказании бесплатной медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования, в предоставлении бесплатной медицинской помощи при экстренных и неотложных состояниях из-за отсутствия полиса, а также несоблюдение условий предоставления медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, являются незаконными. «В этом случае лучше сразу обратиться к руководству медицинского учреждения с письменным обращением и получить также в письменном виде обоснованный отказ, – советует эксперт. – Как показывает практика, на этом этапе вопрос с госпитализацией решается, так как это дело подсудное». Если же вопрос разрешить не удалось – снова идем в свою страховую или другие контролирующие органы – минздрав, ФОМС, росздравнадзор, прокуратуру, суд. Чем больше организаций будет задействовано в решении вопроса, тем больше будет шансов на успех предприятия.

Конечно, есть и другие нарушения, которые медики допускают в «бесплатной» медицине, – берут деньги с пациентов за медпомощь, предусмотренную программами ОМС, вынуждая приобретать лекарства, входящие в стандарт медицинской помощи по заболеванию, включенные в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, или изделия медицинского назначения в период лечения в стационаре, нарушая медицинскую этику, неправомерно разглашая персональные данные. Во всех этих ситуациях стоит помнить о своих правах и отстаивать их. «Важно, чтобы пациенты помнили, что страховые медицинские организации нужны не только для того, чтобы выдавать полис. Они созданы прежде всего для защиты прав пациентов, – напоминает Андрей Скоробогатых. – Ведь на самом деле «бесплатную» медицину мы оплачиваем своими налогами, и она не должна ни по объему, ни по качеству уступать платной».