Сердечно-сосудистые заболевания цепко удерживают лидерство среди прочих по числу жертв. Однако современные технологии, методики, оборудование и расходные материалы позволяют кардиохирургам добиваться существенных побед и возвращать пациентов к нормальной, полноценной жизни. Отделение кардиохирургии Дорожной больницы выполняет весь спектр хирургических вмешательств на сердце, разве что не занимаются радиочастотной абляцией и не пересаживают. В том числе и устанавливают кардиостимуляторы. По признанию заведующего отделением кардиохирургии, врача высшей категории, члена Европейской Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Сергея Нетисанова, эта операция – не самая сложная в кардиохирургии, зато дает моментальный и отличный результат. В чем суть вмешательства, какими бывают кардиостимуляторы? Сергей Владимирович готов ответить на все вопросы.
– Сергей Владимирович, зачем нужны кардиостимуляторы? Какую задачу они решают?
– Кардиостимуляторы нужны, чтобы восстановить сердечный ритм и не допускать случаев внезапной смерти. По данным ВОЗ, нарушение ритма сердца (брадикардия) является причиной 16% от общего количества внезапных смертей. Все виды кардиостимуляторов, созданых на сегодняшний день, выполняют одну и ту же задачу – вовремя нанести импульс, чтобы сохранить определенную частоту сердечных сокращений и обеспечить нормальную жизнедеятельность организма, которая напрямую зависит от работы сердца. Они восполняют то звено, которое почему-то дало сбой. Аппарат ставится тогда, когда идут патологические процессы в системе возбуждения или проведения.
В идеале должно быть так: сигнал возбуждается и доставляется к сердцу, происходит сокращение мышцы и выброс крови – сердце работает. Эта отлаженная природой система в результате многих факторов может разрушаться, и тогда одна какая-то функция выпадает или обе сразу. Кардиостимулятор восполняет эту функцию – или возбуждения, или замещения. А может и обе сразу! Поэтому кардиостимуляторы бывают одно-, двух- и трехкамерные, есть также временные и постоянные. Временные используются при невозможности установить постоянный в силу целого ряда причин, или когда есть приходящие состояния, при которых кардиостимулятор нужен только на короткий срок. Аппарат подшивается под ключицу. Он не мешает, пациенты его не замечают, сживаются с ним – даже забывают, что он у них есть.
– При каких заболеваниях показана такая операция?
– В 95% случаев это разного рода брадикардии, редкие сокращения сердца. Простым языком: стучало, стучало – раз, остановилось.
– И не понятно почему?
– Понятно-то понятно (Улыбается.), мы даже можем найти причину, их много: и перенесенный инфаркт миокарда, какая-то инфекция, которой человек переболел (в том числе и простуда, и грипп, перенесенные на ногах), травма, случившаяся во время операции на сердце, физиологичное или врожденные состояния. Есть приобретенные состояния, порой не связанные напрямую ни с какими заболеваниями, например синдром слабости синуса узла. Пусть возникла любая идиопатическая патология, и мы не знаем откуда, но она есть. Задача хирурга – восстановить функцию, задать сердцу нормальный ритм работы, устранить причину сбоя.
– Насколько сложна такая операция?
– Сама операция сложности для исполнения не представляет. В рамках всей кардиохирургии она, пожалуй, одна из самых простых, в целом занимает не больше часа. Выполняется под местной анестезией: пациент в сознании, он может общаться с доктором, задавать вопросы или подремать во время манипуляций. Обязательное условие – такая операция выполняется под рентген-контролем в специализированной операционной, оборудованной необходимыми рентген-аппаратами. Основная задача – не столько вшить под кожу кардиостимулятр, сколько в том, чтобы в нужное место, которое проявляется электрофизиологически – внутри сердца, – попасть электродом. Это ювелирная работа. Руки хирурга, его пальцы, должны точно чувствовать, куда двигать электрод. Плюс, – хирург должен хорошо разбираться в геометрии тела: экран показывает двухмерное изображение на плоскости, а на деле сердце объемное, двигаться нужно в трехмерном пространстве.
– Что дальше ждет пациента? Ограничения?
– Смысл операции как раз в том, чтобы снять с пациента те ограничения, которые на него накладывало заболевание, вернуть ему ту основу, которая была до момента возникновения недуга. После операции сердечный ритм восстанавливается, и пациент возвращается к прежней жизни, может снова выполнять в обычном режиме все необходимые физиологические функции. Если у пациента нет никаких других заболеваний, то вообще без ограничений. Ну, например, пациент пришел к нам со слабостью синуса узла: жил-жил и вдруг стал терять сознание. При обследовании выясняется, что возникает пауза в работе сердца больше трех секунд. Мы ставим ему кардиостимулятор, ликвидируем эту паузу, и дальше человек живет без проблем.
А если у него за плечами три перенесенных инфаркта, если у него огромная аневризма, митральный клапан не закрывается, как следствие – дикая одышка, на этом фоне – полная поперечная блокада и ритм, допустим, 30 ударов в минуту. Мы поставим ему кардиостимулятор, но сердце новым не станет, и рубцы от инфарктов никуда не исчезнут. Да, уйдет одышка, станет полегче, но аневризму и клапан нужно будет лечить, если возможно, другими способами. Качество жизни его, конечно, улучшится благодаря кардиостимулятору, но всех его проблем он разом не решит.
Другой вариант: пациент активно занимался спортом, но в результате какого-то патологического изменения появилась брадикардия, что усложняет не только занятия спортом, но и обычную жизнь – даже подниматься пешком на этаж сложно, одышка. После операции и установки кардиостимулятора он возвращается к привычному ритму, причем сам аппарат программируется под его нагрузки, под его физиологическую активность. Сам пациент не участвует в процессе регуляции аппарата – он приходит на обследовнаие раз в полгода. Смотрим мы, если нужно, добавляем прирост частоты сердечных сокращений или убавляем. Все очень индивидуально – все настройки, все параметры.
За последние лет 10-15 функционал аппаратов очень изменился. Когда я начинал еще в «тройке», мы ставили кардиостимуляторы с определенной частотой, и все: ни поменять, ни перенастроить их было невозможно. Теперь уже появились аппараты, которые настраиваются сами в процессе активности человека, стали гораздо умнее (Улыбается.): побежал пациент – аппарат наращивает частоту, остановился – снижает.
– Как часто надо менять кардиостимулятор? Вы же не можете его поставить навечно?
– По мере расхода батареи. Для этого тоже мы пациентов и наблюдаем: раз в полгода, раз в год, раз в полтора года. Если на экране высвечиваются параметры расхода батареи, то происходит простая операция замены кардиостимулятора. Это герметичный монолитный блок, поэтому он меняется целиком.
– На сколько лет хватает одного кардиостимулятора?
– В зависимости от того, какая проблема у человека, кардиостимулятора хватит от 5-6 лет до 10-12 лет. Расчет очень простой: когда вы больше расходуете электроэнергию – зимой или летом? Конечно, зимой, потому что и темно дольше, и холодно. Так и кардиостимулятор: если ему приходится постоянно навязывать ритм сердцу, если, например, у пациента полная блокада, то расход большой. Если такие сбои случаются время от времени, то соответственно батареи хватит на подольше. Современные аппараты так устроены, что отслеживают не только ритм пациента, но и свой, что позволяет зря не расходовать электроэнергию. Зато, когда это необходимо, они работают безотказно.
– Как давно в отделении проводятся такие операции?
– В отделении кардиохирургии Дорожной больницы такие операции мы начали проводить с 2009 года, хотя личный опыт у нас как хирургов гораздо больше. В прошлом году мы установили 62 кардиостимулятора. По меркам того же кардиоцентра эта цифра не велика, но за каждой единичкой стоит реальный человек со своей судьбой и шансом на жизнь. Так что не так уж и мало! (Улыбается.) Ну, и по сложности наши операции точно такие же, как их выполняют во всех клиниках. Всего за шесть лет мы установили порядка 350 кардиостимуляторов.
– Как чувствуют себя после операции ваши пациенты? Есть долгожители?
– Был интересный случай в прошлом году, когда мы заменили кардиостимулятор пациенту, который простоял у него без замены 18 лет. Это достаточно уникальный случай, сам пациент уже и не помнит, где ему установили это кардиостимулятор – ни выписок, ни документов не осталось, одно ясно, что это один из первых российских аппаратов. Пациенту около 70 лет – значит этот аппарат продлил ему жизнь на приличный срок. Мужчина по-прежнему активен, сам за собой ухаживает и проживет еще долго уже с новым кардиостимулятором.
После операции уже на вторые-третьи сутки пациент становится полностью самостоятельным, и мы отпускаем его домой. А после снятия швов он считается излеченным от того заболевания, с которым к нам поступал, и может даже выходить на работу. Ограничения для наших пациентов в основном связаны с электромагнитным излучением. Прижиматься к телевизору или совать голову в микроволновку не стоит. (Смеется.) Но наши пациенты и раньше совершенно спокойно ездили и в трамваях, и в тролейбусах, и по железной дороге, где достаточно сильная вот эта электромагнитная дуга, и все было в порядке, без влияния на здоровье, а теперь-то и подавно. Современные кардиостимуляторы имеют защиту даже от МРТ-излучения. Но такие особенно дорогостоящие аппараты мы ставим пациенту, если есть предположение, что в будущем ему может понадобиться такое исследование, или по возрасту достаточно еще молодым, за долгую жизнь все может случиться.
– Всю ли потребность в этих операциях вы покрываете?
– Конечно, не всю, и нужно таких операций больше. Мы ограничены только финансированием. Вот сколько нам денег дали – столько кардиостимуляторов мы и установили. В прошлом году мы установили 30 кардиостимуляторов в рамках федерального финансирования. Надеемся, что и в этом году дадут квоты.
А вообще наш конек – это лечение ИБС, и мы истинные лидеры в этом направлении. Больше, чем мы на работающем сердце, никто не делает операций в Челябинской области. Коронарное шунтирование в условиях работающего сердца, когда не используется аппарат искусственного кровообращения, не останавливается сердце, не замораживается пациент, операция проходит в естественных условиях – разрез такой же, сердце бьется, а мы выполняем операцию. Каждый год – больше ста таких вмешательств. За последние три года все операции по АКШ мы выполняем на работающем сердце.
– Насколько велик показатель успешности операций?
– Качество оказанной медпомощи измеряется тремя показателями, на мой взгляд, это летальность, процент осложнений и улучшение качества жизни. Летальность у нас небольшая – бывают года с нулевой летальностью, бывают, когда из 150 операций только один летальный исход. У нас есть случаи, когда мы оперируем настолько сложных пациентов, которым отказали в других крупных клиниках. Так что не все особо «легкие»! (Смеется.) Всякие бывают пациенты, мы их не выбираем. Как правило, это они нас выбирают и приходят на последней стадии.
Недавно был показательный для нас случай с двухкамерным кардиостимулятором. Пациент до операции был глубоко лежачим, вставать не мог, самая длинная дистанция была от кровати до кухни, задыхался, обслуживал себя с трудом. Сам из области, привезли его к нам на диагностику, потому что на месте ничего обнаружить не смогли. Выявили низкую сократительную способность миокарда неишемического характера. Пациенту имплантировали трехкамерный кардиостимулятор, после чего через два дня он встал. Теперь не только сам ходит, даже дрова колет, носит воду, обустраивает сам дом. У него была дилетационная кардиомиопатия – состояние, когда камеры сердца очень резко делитируются – расслабляются и растягиваются. Сердце становится огромных размеров, причин тому много – и врожденные факторы, и приобретенные: даже перенесенная на ногах простуда или грипп, вызвавшие миокардит. Получилось перерастяжение, что нарушило связи между мышцами и проводящими путями. Наступает дисхрония, когда мышцы сокращаются не одновременно, поэтому нет одного общего вброса крови. Как у марионетки – дергают ее вразнобой за ниточки, а движения нет.
Прибор установили в три камеры сердца сразу и подобрали нанесение импульса таким образом, чтобы увеличить сократительную способность. Получился пульт управления: в три точки подается сигнал, чтобы сердце работало синхронно. Теперь пациент приезжает раз в полгода на профосмотр – сам! Дрова колет, женится собрался, наши кардиологи тоже были в восторге от такого результата.
– Какие правила безопасности нужно соблюдать, чтобы к вам не попасть?
– Обратить внимание на свой образ жизни. Атеросклероз – это и есть процесс поражения стенок сосудов, которые кровоснабжают все органы и системы, и происходит это не вдруг, а накапливается годами. Секрета-то нет: не курить, не пить, кушать вовремя и нужную пищу, хорошо, регулярно и вовремя отдыхать, заниматься спортом, тогда человек на какое-то время отодвинет – не избежит, поскольку старение отменить невозможно, но отсрочит – возникновение проблем. А уж когда придет время, то обращать внимание на дискомфорт в грудной клетке, головокружения, болевые ощущения, одышку – если они появляются при той же самой нагрузке. Померить у себя пульс – первая и простая диагностика брадикардии. Если реже, чем 60 ударов в минуту, значит идти к врачу и разбираться, почему такой редкий пульс. ЭКГ хотя бы пройти, при подозрении врач направит дальше на исследования в зависимости от картины заболевания. К нам пациенты попадают уже готовые: вопрос оперировать или нет не стоит, только – когда и как.
Фото: Фото Евгения Емельтдинова
