Онколикбез: больше 200 не собираться, или Сколько нужно раковых клеток для образования опухоли

Чтобы чувствовать себя вольготно, раковым клеткам нужна «компания» — не меньше 200 себе подобных. От этого зависит стадия заболевания, прогноз и лечение. Вся трудность в том, что «быть подобными» злые клетки особо не торопятся, предпочитая сохранять инкогнито и свою неповторимую индивидуальность. Поэтому, чтобы их поймать и распознать, специалистам лабораторно-диагностической службы приходится очень трудно. В очередном выпуске онколикбеза разбираемся, почему установка онкологического диагноза такая долгая, чем она напоминает шпионский боевик, и почему ни один пациент не похож на другого. Помогает в этом заведующая лабораторно-диагностической службой Челябинского областного клинического центра онкологии и ядерной медицины, кандидат медицинских наук Анна Семёнова.

— Анна Борисовна, почему так долго выполняются анализы на рак?

— Потому что под микроскопом сам по себе диагноз бегущей строкой не идёт, как многие думают. Если говорить формально и коротко, то во временные рамки, которые нам отводятся по законодательству на проведение анализов, мы укладываемся. В свою очередь эти рамки обусловлены техническими стандартами выполнения каждого исследования, которые предполагают определённый порядок действий. Бывает, что в особо сложных случаях отведённого времени не хватает: гадаем, колдуем, а диагноз нам не поддаётся. Тогда мы выдаём врачам-клиницистам предварительный диагноз, чтобы они могли начать хотя бы подготовительное лечение пациента. Как только у нас появляется какая-то новая информация, немедленно происходит уточнение диагноза. Это связь между нашей лабораторно-диагностической службой и всеми отделениями онкоцентра — очень тесная и оперативная.

Такие сложные случаи выходят за рамки привычного — приходится искать совершенно другой подход, какие-то другие диагностические возможности — в научной литературе, обращаться к опыту коллег, консультироваться.

— «Гадать и колдовать» — это что-то из области магии. Вы говорите о загадках, а я была уверена, что диагностика — наука точная. Получается, что это совсем не так?

— Для меня каждый рабочий день — как экзамен и путешествие в неизведанное одновременно. В детстве я мечтала стать археологом и исследовать пирамиды. Теперь практически этим я и занимаюсь: ищу выход из каждой конкретной ситуации. И получается, действительно, как в сказке: направо пойдешь — к змею попадёшь, прямо пойдёшь — упадёшь, а налево — коня потеряешь. Найти, выбрать из всех путей правильный — это увлекательно, сложно и интересно. Свою профессию считаю самой интересной в медицине. Нет ни одного стандартного и типового рабочего дня! И нет ни одного пациента, похожего на какого-то другого и лёгкого.

— Из чего состоит лабораторно-диагностическая служба онкоцентра?

— Наша лаборатория — специализированная, сделана исключительно под нужды онкологических больных, которые лечатся в стационаре, и состоит из трёх отделений. Первое — клинико-диагностическая лаборатория. Это экстренные анализы для операционных пациентов, которые отражают качество их состояния на определённый промежуток времени. Чтобы определить возможность проведения тех или иных манипуляций. Все срочные и текущие исследования — анализы крови, иммунологические и цитологические анализы и все те, которые необходимы врачу, чтобы принять решение «здесь и сейчас», что делать с пациентом. Это отделение работает как экспресс — круглосуточно всю неделю.

Много анализов — это даже плохо. Можно получить ложноположительный или ложноотрицательный результат и запутать врача, не привести к пониманию тех процессов, которые протекают в организме пациента, поэтому мы делаем человеку не много анализов, а ровно те и столько, сколько нужно, и придерживаемся стандартов.

Второе отделение — цитологическая лаборатория. В ней есть своя особенность: все исследования цитологические — диагностические, условно говоря, «рак — не рак». Мы внедрили метод цитохимии, который помогает нам предварительно уже на уровне клеток понять, какой это вид онкозаболевания: рак, лимфома, саркома. Это очень сложная задача, потому что порой непонятно, откуда взялся тот комплекс клеток, который сейчас исследуется. И цитологи балансируют буквально на острие ножа: с одной стороны, не превышать пределов своих полномочий, чтобы не дать «лишний» ответ, не ввести в заблуждение лечащего врача, с другой — подвести его к правильному решению, что делать дальше. Поэтому однозначный ответ тут вряд ли возможен. Скорее, это будет подозрение на тот или иной процесс. Плохо, когда отрицательный результат, и не очень хорошо, когда точно положительный, потому что и то, и другое ограничивает лечащего врача в его действиях.

Для этого существует следующий этап — в патологоанатомическом отделении. Например, по цитологии было подозрение на рак, взяли биопсию, материал из опухоли, исследовали и поняли, какой это рак, где он находится, куда прорастает, какими биологическими свойствами обладает, как делятся клетки, какого они происхождения, а дальше определяем свойство клеток в молекулярно-кинетической лаборатории, чтобы выявить мутации.

— А зачем нужно собирать такое подробное досье на рак?

— Для того, чтобы правильно, адекватно назначить лечение: можно или нельзя назначать химиотерапию, можно или нельзя проводить лучевую терапию и так далее. Наша задача — предоставить врачу максимально точную, полную и достоверную информацию — правильно её оценить, проанализировать, выдать заключение. В онкологии полдела — этот как раз диагноз поставить.

— Что такое контроль качества излечённости?

— Это алгоритм проведения определённых исследований, практически такой же, что и при первичной установке диагноза. Но у каждого пациента при разных опухолях он будет разным. Есть стандартные критерии излеченности как макроскопические — радиологические, рентгенологические методы, МРТ, КТ, например, когда смотрят, насколько опухоль уменьшилась в размерах и так далее, так и микроскопические. Сколько клеток осталось после лечения, например, при раке молочной железы. Некоторым пациенткам химиотерапию назначают до операции, и при исследовании полученного материала после операции мы должны это учитывать и правильно оценить последствия этого лечения. Это называется терапевтический патоморфоз. Лечащего врача интересует, насколько подействовало проведенное лечение, продолжать его или нет, менять препарат или нет, и вообще что делать дальше.

— Неужели настолько всё должно быть точно прямо до последней клеточки? А если что-то останется, то опухоль вырастет снова, или нет?

— Если бы кто-то знал однозначный ответ на этот вопрос, он бы произвёл революцию в онкологии и победил рак! Есть несколько теорий канцерогенеза рака. В частности, одна из них говорит о том, что одной клетки для развития опухоли мало. Необходимым условием, чтобы раковая клетка прижилась, ей нужна «компания». Например, при том же раке молочной железы мы видим в лимфоузлах, как нам кажется, метастаз, но в нём определяется меньше 200 клеток. Были проведены мировые комплексные исследования, которые показали, что наличие такого количества опухолевых клеток не влияет на продолжительность жизни пациентов: что лечили, что не лечили — это никак не сказалось на выживаемости. Вполне возможно, что такой комплекс клеток просто не приживется и погибнет. Поэтому мы считаем эту цифру, больше или меньше 200 клеток, и в зависимости от этого прогноз тоже будет разный.

При этом на сегодня принята комбинированная схема лечения, которая направлена на уничтожение всех улетевших опухолевых клеток, куда бы они ни отправились — с потоком крови или лимфы или во время операции.

— Буквально догнать и обезвредить? Значит, это от вас зависит, какая стадия заболевания будет у человека?

— Нет, стадированием занимается лечащий врач. Мы пишем заключение гистологическое, какая это опухоль, какими обладает свойствами, к какой группе новообразований относится.

— Какой вопрос чаще всего задают?

— Почему не готов мой анализ, или когда будет готов анализ, почему так долго?

— Так почему же?

— В большинстве наши пациенты — адекватные и вменяемые люди, и если с ними нормально поговорить, то они всё прекрасно понимают. Торопить патологоанатома не надо: шаг микроскопа — микрометры, и если в этот момент его отвлечь, то он может пропустить что-то важное. Поэтому нужно набраться терпения и подождать, пока он выполнит свою работу. Это не долго и не быстро — это ровно столько, сколько нужно для работы. По большому счёту, людей раздражает не сам срок ожидания, а подспудное опасение, что анализ-то взяли, а потом он лежит там никому не нужный, и никто к нему не подходит. С каждым взятым материалом в течение первых десяти минут начинают работать специалисты и заканчивают в день выдачи. Лишней секунды нигде одиноко оно не лежит, идёт строго по технологическому процессу. Наши регистраторы спокойно объясняют, рассказывают, помогают, и человек, владея всей информацией, успокаивается.

— Какие этапы проходит материал, который взяли на анализ? Можно отследить?

— Сначала пациент в нашей регистратуре заполняет все свои данные, согласие на их обработку. Специалист, который выполняет анализ, потом пациента не видит, и всю информацию о его состоянии он может почерпнуть только из бумаг. Поэтому чем полнее в них информация, тем лучше же для пациента. Затем регистратор обозначает ему приблизительную дату готовности анализов и выдаёт номер телефона, по которому нужно предварительно позвонить и всё узнать. Это позволяет пациенту спланировать дальнейший визит к врачу: записаться, в один день забрать результат и вместе с ним сходить на приём.

Сам материал в это время начинает свой путь. Следующий регистратор заполняет на него все установленные по правилам формы, печатает протокол для исследования, и материал поднимается в саму лабораторию. Если это «сырой» материал, фрагмент ткани только что выделенный, то он поступает на вырезку, описывается, как он выглядит, что это такое и так далее. Например, узел размером два — два с половиной сантиметра, с чёткими или расплывчатыми границами, на разрезе — бело-жёлтый или серо-розовый, имеет очаги кровоизлияния, или ослизнения, или ещё чего-то, или пёстрый, как он связан с окружающими тканями. Всё записывается очень подробно. Вырезка проходит как в песне — что вижу, то пою. И чем подробнее врач опишет материал на вырезке, тем лучше. Это происходит по единому стандарту, чтобы следующий специалист, который будет заниматься этим материалом, мог наглядно представить, ослизнён он или нет.

Затем наступает фиксация материала, и тут хоть что делай, а сутки свои он в формалине пролежит. Скорость проникновения формалина — миллиметр в час при комнатной температуре. Быстрее — никак! На следующий день начинается процесс уплотнения и подготовки блоков. Чтобы получить срез пять микрометров, надо сделать настолько плотную ткань, при этом не поменять её структуру, чтобы её можно было очень тонко нарезать. Идёт промывание формалина и замещение его водой, затем вода выгоняется под натиском спиртов. Всё это выполняется в приборах в состоянии вакуума, чтобы ускорить процесс. Затем вступает в силу ксилол. Весь этот процесс замены жидкости в тканях на парафин тоже требует времени — от двух с половиной часов до двух суток. И это тоже никак ни ускорить, ни проскочить. При этом банки надо постоянно встряхивать, переворачивать и так далее.

Загнали парафин и изготавливаем кубик — формуем материал в специальную кассету и остужаем по всей толщине. Дальше на микротомах делаем срезы — их может быть от одного до пятисот, всё индивидуально. Затем — окрашивание.

Вот и получается, что только для того, чтобы просто получить стекло — тот срез клеток, который и будет изучаться под микроскопом, нужно как минимум трое суток, а то и больше.

Когда специалист посмотрел материал, описал, проанализировал и сделал заключение, то оно поступает в регистратуру и фиксируется. Пациент может звонить и узнавать о готовности. Сами блок и стёкла распаковываются по архивам. Вот так и происходит одно исследование. А всего в год мы смотрим 128 тысяч таких объектов.

— Какими качествами должен обладать хороший лаборант кроме базовых знаний?

— Пониманием ответственности за свои действия, что за каждым заключением стоит жизнь пациента — ни много ни мало. Специальность стоит вдали от клинических, и страданий пациента, и его самого мы не видим. Когда приходят молодые врачи к нам, иногда возникает иллюзия — мол, ну и что, что ошибся… У нас нельзя ошибаться. Если ты не уверен, нужно искать дальше до тех пор, пока не найдёшь. Как говорил мой учитель, если ты сомневаешься, ты не прав. Профессия — очень сложная и многогранная, и знать надо всё.