«Запретили врачам отдавать карты на руки»: бережливую поликлинику в Челябинске создавали через боль

Главный врач этой детской поликлиники то пересаживает педиатров на велосипеды, то затевает игру в «глухой телефон», то украшает стены и потолки разноцветными трубами. Именно в детской поликлинике № 8 на улице Братьев Кашириных, 130б первым стартовал проект «Бережливая поликлиника». Сначала перемены обернулись стрессом и для родителей, и для врачей, но спустя два года климат здесь потеплел. Сейчас бурю негодования переживает филиал — поликлиника № 2 на улице Молдавской, но главврач её не боится, всё это уже проходили. О том, как возникла идея «Бережливой поликлиники», через что пришлось пройти, чем пожертвовать и зачем вообще это нужно, рассказал главный врач детской поликлиники № 8 Антон Рыжий.

— Антон Петрович, кстати, как правильно — бережная или бережливая?

— Лучше бережливая. Мы начали заниматься этим проектом больше двух лет назад, чтобы выстроить технологию оказания медицинской помощи как процесса, в который вовлечены и пациенты, и персонал. Во многих учреждениях — это набор действий, которые между собой очень мало связаны.

— В каком смысле?

— Знакомая всем ситуация: пациент приходит в поликлинику, идёт в стол справок. Летом ещё ничего, а зимой его попросят снять верхнюю одежду и пройти в регистратуру. Он отстоял небольшую очередь в стол справок, раздевается, потом идёт в регистратуру, стоит очередь в регистратуру — всё равно два-три человека всегда есть. Подходит к окошечку, дальше — диалог: «Хочу к педиатру» — «А вы записывались заранее?» «Нет» — «Тогда давайте вашу карту». «Карту я забыл дома» — «Тогда мы будем её искать или заводить новую». Ищут карту, записывают. Тут пациент вспоминает, что ещё ему нужно справку и хорошо бы попасть к гастроэнтерологу, а то живот что-то болит. За ней отправляют в стол справок, и направление на анализы тоже там. Он снова идёт в стол справок, стоит очередь, потом идёт дальше.

— Какое-то хаотичное и беспорядочное движение, до боли знакомое!

— В большинстве медучреждений области именно такое хаотичное движение и происходит. Мы стали рассматривать обращение пациента в поликлинику как процесс, как технологию. Почему-то в пищевой промышленности есть технология, в автомобильной промышленности есть технология, а в медицине — нет. Есть порядок и стандарты, но они отражают только узкие моменты взаимоотношений пациент-врач внутри учреждения. Мы весь этот процесс, начиная с того, когда человек только подумал, что ему надо к врачу, заканчивая состоявшимся визитом, визуализировали на рисунках, схемах, разбили на определенные звенья, и каждое стали контролировать. Откуда берётся большое количество жалоб, обращений, недовольства? Да, пациенты не понимают, что произойдёт дальше, поэтому их ожидания не совпадают с действительностью. А то клиническое мышление, которому нас учат в медицинской академии, забивает понимание сути происходящего в медицинском учреждении как бизнес-процесса.

— Ой, осторожнее! Муниципальное учреждение и бизнес….

— В переводе «бизнес» означает дело, и я имею в виду бизнес как процесс выполнения задачи, достижение цели. Там это очевидная опция, а в здравоохранении всё это размыто. Что мы стали делать? Мы стали эти процессы рисовать. И стало получаться, что часть звеньев дублируется. Я говорю: «А давайте стол справок и регистратура будут делать одно и то же». И что слышу в ответ? «Как это?! Мы работаем так десятки лет! А мы так не делали!..» Значит будем менять. И время пребывания пациента в регистратуре сократилось в три раза. То есть если раньше человек тратил полчаса на все эти хождения, то теперь — 10 минут.

— Как вообще пришла идея начать делать всё не так, как десятки лет?

— Я начинал… с созерцания: просто приходил в регистратуру и смотрел. И минимум три раза в день я обхожу всё учреждение и сам внимательно смотрю. Именно с этого началось моё понимание процесса.

Потом мы подобрались к следующему звену. Это сам регистратор. Из чего складывается его работа? Из того, как пациент подходит к нему и задаёт какой-то вопрос. Дальше регистратор ему отвечает на этот вопрос, совершает какое-то количество операций, перемещений, уходит, возвращается, снова беседует — всё это время пациент ожидает, и происходит процесс, который не имеет отношения к оказанию медицинской помощи, но отнимает много времени. Оказалось, львиная доля его тратится на поиск карточек. Карточку могут искать по всей поликлинике! А она может быть на руках у пациента, и он об этом не знает или не помнит.

Мы взяли все карточки и отнесли их в отдельное помещение, назвали его «картохранилище». И теперь регистратор не ищет карточки. Он с помощью мессенджера посылает сообщение в картохранилище и просит найти карточку такого-то пациента. Там есть специальный человек, который ищет карточку и относит её врачу. Процессы идут параллельно — беседа регистратора с пациентом и поиск карточек. Потом пациент идёт к врачу, и карточка уже ждёт его в кабинете. Такая оптимизация сократила время ещё в два раза.

А потом благодаря программе «БАРС» мы отказались от бумажного носителя и полностью перешли на электронную медицинскую карту. А это уже оптимизация работы врача.

Кроме того, мы запретили врачам и регистраторам отдавать карточки на руки пациентам: проанализировали нормативную базу и выяснили, что это документ медицинской организации и он должен храниться 25 лет. При этом мы оставили возможность знакомиться с информацией в медкарте по заявлению или получить электронную копию отсканированных страниц на флешке.

— Так, а что касается медицинской помощи?

— Мы до неё ещё и не дошли. Казалось бы, аксиома — регистратор должен быть вежлив, отвечать коротко, чётко и понятно, распределять пациентов, как маршрутизатор. Мы пригласили профессиональных консультантов-тренеров, коуч-психологов, которые стали работать с нашими регистраторами, чтобы повысить их стрессоустойчивость, адаптировать к неадекватным пациентам. Сначала все прошли анкетирование, изучение уровня вовлечённости в процесс — вообще желания работать.

— Пришлось кого-то увольнять?

— Они сами ушли. Люди уходили, когда понимали, что они не вовлечены в процесс, не понимают и не хотят что-то менять в своей жизни. Мы провели профессиональное анкетирование, изучили мнение, на основании этого мнения составили программу исправления всех этих комплексов и путём тренингов и семинаров их исправляли. Было у нас три семинара. После этого в нашу регистратуру образовался конкурс. У нас обновился коллектив: появились работники, которые хотят беседовать, хотят работать, хотят быстро выполнять свои обязанности. Образовалась команда.

— И за ту зарплату, которую вы им предлагаете?

— Конечно! И деньги тут не играют никакой роли. Мотивация к переменам — вот что мы предлагаем и даём людям. В результате оказалась, что все сложные пациенты могут быть разделены буквально на пять категорий, и для каждой из этих категорий можно задать алгоритм кратчайшего ответа на их поставленную сложную, проблемную задачу. Алгоритмы называются по-модному — скрипты. Их написали сами регистраторы! Они у нас утверждены приказом, и мы по ним работаем. И они работают!

Когда регистраторы стали отвечать чётко, понятно и быстро, сократилось время обслуживания пациента, и я понял, что действующая модель регистратуры и стола справок стала не нужна вообще. Мы уменьшили количество людей, освободили площади и провели масштабную реконструкцию.

Уже нет окошечек-бойниц, никаких стоек, общение проходит за столом тет-а-тет, без бумаг, без карточек, без всего. Регистратор ответит на все ваши вопросы, выдаст вам маршрутный лист, по которому вы пойдёте дальше, в следующий этап процесса.

— Добрались до врачей?

— Да, подходим к врачам. Когда мы стали анализировать работу врачей, оказалось, что они огромное количество времени тратят на заполнение одних и тех же бумажек и журналов — в три экземпляра, везде. Мы решили, что теперь врачи будут работать в электронной медицинской информационной системе «БАРС», и мы это сделали первыми в Челябинске в поликлиническом звене.

— Врачи сказали вам спасибо?

— Ничего подобного! Было колоссальное сопротивление коллектива. Сломался психотип поведения, который формировался десятилетиями. Приходит ребёнок, и нужно не толстый талмуд карты открывать, а смотреть в монитор и тыкать мышкой. В итоге часть коллектива тоже ушла, а часть преобразилась и стала работать в два раза быстрее. Потому что в электронной медкарте все шаблоны уже созданы, надо просто проставить необходимые цифры, и запись автоматически сформируется в карте. Сейчас даже анализы все видно в «БАРСе».

— А почему тогда стало трудно попасть, вернее, уже не попасть к узкому специалисту без визита к педиатру?

— Хороший вопрос! Стали исследовать, как пациенты попадают к педиатру и узким специалистам. С какой целью? Зачем? И оказалось, что они у нас, представляете, к узким специалистам попадают по своему желанию.

— А что в этом плохого?

— Скажите, разве можно, например, эндокринологическое заболевание вылечить за два визита? Если это реальное заболевание. Или неврологическое? Оказалось, что у нас таких посещений больше половины, и не только к эндокринологу — к неврологу, к гастроэнтерологу, к кардиологу. Хронического заболевания, которое действительно нуждается в лечении у узкого специалиста, нет, есть только функциональные нарушения, которые должен лечить педиатр. Это написано в приказах Минздрава.

После того как мы закрыли доступ к самостоятельной записи к узким специалистам людям с улицы, которые сами ставят себе диагнозы, колоссально повысилась доступность для действительно больных детей. Раньше они не могли попасть, потому что очередь на две недели вперёд расписана и всё занято. А дети с хронической патологией, состоящие на диспансерном учёте, не могли попасть завтра, а им надо именно завтра: например, сахарный диабет. Теперь могут, это раз. Два — узкие специалисты стали лечить детей действительно больных. Не за два посещения, а за четыре-пять: сначала посмотрел, потом назначил анализы, проконтролировал, потом скорректировал лечение, снова посмотрел, проконтролировал и отпустил его на ремиссию. Пять посещений — это минимум.

— Но тогда получается, что нагрузка на педиатров выросла?

— Да, но мы оптимизировали процесс их работы: убрали лишние справки — теперь все справки распечатывают из «БАРСа», убрали анализы, которые теперь не надо искать. Педиатр легко вписывается в стандартные 15 минут на осмотр пациента. К тому же уменьшилось количество не только «холостых выстрелов» к узким специалистам, но и ненужных анализов. В три раза! Это сэкономленные средства, которые можно направить туда, куда нужно.

— Как вы распорядились «свободными деньгами»?

— После проведения всех оптимизаций мы поняли, что должны не только хорошо лечить. Ещё мы должны быть лояльны по отношению к родителям и обеспечить комфорт оказания услуг — создали уютные залы ожидания, развесили картины, организовали досуг, питание, детскую комнату. Повесили большую доску для рисования, положили цветные мелки, приходи — рисуй на стене! Мы сделали всё, что нужно детям. Им нет никакого дела до оптимизации процессов, им надо, чтобы было классно. Чтоб было не скучно, интересно, весело. И не больно.

— Теперь понятно, откуда у вас все эти «богатства»! Проверяют?

— Проверяли и не раз. Но ни одного замечания не выявили. Все процессы мы выстраивали в соответствии с международными стандартами. Сейчас мы единственное в области государственное учреждение здравоохранения, которое имеет сертификат ISO 9001 (является внешним независимым подтверждением достижения требований стандарта. — Прим. ред.).

Более того, доход поликлиники стал увеличиваться ежегодно почти на четверть. Мы живём на то, что зарабатываем сами — без каких-либо дополнительных субсидий, вливаний, тарифов. Просто потому, что мы оптимизировали процессы. Другими словами, стали бережливыми и рачительными хозяевами. Это дает экономию всех ресурсов, не только денежную, в конечном итоге выигрывают все — и врачи, и пациенты.