ƒиагностика рака - это многоходовка со многими неизвестными, подчеркивают специалисты
ƒиагностика рака - это многоходовка со многими неизвестными, подчеркивают специалисты

≈сли у вас есть вопросы касательно темы онкологических заболеваний, если вы сами столкнулись с этой болезнью или вы знаете смельчаков, победивших ее и готовых рассказать о своем опыте, об€зательно пишите на почту Ќаписать письмо с пометкой «онкологический ликбез».

  нашему разговору с главным врачом „ќ ќƒ јндреем ¬аженининым присоедин€ютс€ заведующа€ онкополиклиническим отделением областного центра онкологии и €дерной медицины („ќ ќƒ) ≈вгени€ ѕавленко и заведующа€ лабораторно-диагностической службой јнна —еменова.

– ѕожалуй, так и начнем: зачем мен€ «футбол€т»?

ѕавленко: –ак – это не одна бол€чка, а очень больша€ группа заболеваний. —амим термином «рак» в онкологии называютс€ не все заболевани€, а злокачественна€ опухоль, котора€ развиваетс€ из эпителиальных клеток; т.е. клеток, покрывающих, выстилающих почти все наши органы и ткани. Ёто почти 90% опухолей. ≈сть еще и другие злокачественные опухоли, которые развиваютс€ из клеток соединительной ткани, – это саркомы.

ќпухоль, как правило, не имеет своей собственной клиники. Ёто сво€ же ткань, котора€ вдруг где-то и почему-то растет и начинает давать «клинику», только когда происход€т какие-то осложнени€. »менно поэтому онколог – это не врач первого контакта.

Ќайти рак в одиночку не получитс€, нужен комплексный подход
Ќайти рак в одиночку не получитс€, нужен комплексный подход

¬аженин: ѕервый контакт – это смотровые кабинеты, которые народ игнорирует и даже возмущаетс€: € пришла с насморком, зачем мне в смотровой кабинет?! «ачем мне это надо?! ј именно там и кроетс€ ранн€€ диагностика. √инеколог, хирург, лор, терапевт – любой врач первичной сети увидел и заподозрил нечто. Ќо это еще не диагноз, а повод дл€ разговора, дл€ поиска ответов. ƒальше нужно сделать р€д базовых исследований и ответить на все вопросы. Ёто – многоходовка: если нашли вот такое – сюда, если другое – туда, еще что-то – туда. ¬се зависит от того, что изначально нашли. » никаких одинаковых, как у знакомого или соседки, путей нет, все индивидуально – эксклюзивно. „то-то нашли – либо забрали себе на лечение, либо отправили на дополнительные обследовани€ к онкологу. » все это в глазах человека выстраиваетс€ в формулу «футбол€т».

—истема диагностики рака была построена еще в —оветском —оюзе и работает и по сей день прекрасно – это система медосмотров, профосмотров, диспансеризации, где была вы€вл€емость всех заболеваний и не только онкологических – сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных, гинекологических, патологии легких и так далее.

≈вгени€ ѕавленко уверена, ранн€€ диагностика - это посто€нна€ забота о своем здоровье, а не "последние" 15 мин
≈вгени€ ѕавленко уверена, ранн€€ диагностика - это посто€нна€ забота о своем здоровье, а не "последние" 15 мин

– “огда кто устанавливает диагноз? ”частковый врач?

¬аженин: Ќет, диагноз онкологический устанавливает онколог в онокдиспансере, а план лечени€ составл€ет консилиум как минимум из трех специалистов. ѕациенты это часто не вид€т, но это так. ќчень опасное заблуждение, что где-то в маленьком онкоцентре один врач может составить вам план лечени€. ѕотому что эта триада присутствует и в лечении – хирурги€, химиотерапи€, лучева€ терапи€, а если что-то не пригодитс€, то должно быть аргументированное основание в отказе от этого метода.

–  ак быстро развиваетс€ рак?

¬аженин: ¬се индивидуально и зависит от вида опухоли и локализации. Ќо темпы роста не сопоставимы с острым аппендицитом или дизентерией, счет на часы не идет. —удорожные скоропостижные метани€ в поисках немедленного чуда на этом этапе чреваты непоправимыми ошибками. ќпухоль растет длительными недел€ми, мес€цами и даже годами. —уета за быстрым решением превышает все риски потраченного времени на качественно проведенную диагностику и качественно выставленный диагноз.

јндрей ¬аженин ратует за разумное и прицельное использование современных методов исследований
јндрей ¬аженин ратует за разумное и прицельное использование современных методов исследований

– „то такое ранн€€ диагностика?

ѕавленко: Ёто последовательные действи€ в течение всей жизни, а не «последних» 15 минут, в заботе о своем здоровье. ѕрофосмотры – раз в два года, маммографи€ раз в два года – в год по возрасту, осмотр гинеколога – раз в год, флюорографи€ – раз в год. Ёто нормальна€ частота, котора€ позвол€ет обнаружить изменени€ в нормальные сроки. ¬с€ беда, когда человек годами ничего не делает, бравирует этим: «ƒа € 15-20-30 лет к врачам не ходил и не буду», а потом за сутки нужно немедленно все сделать. ¬от тут-то все ошибки и делаютс€, часто очень фатальные.

– ѕочему мне нельз€ сделать ћ–“?

¬аженин: ѕотому что ни один метод не даст ответы на все вопросы. Ѕыла эпоха красных пиджаков, когда они требовали «конкретно проверитьс€ на рак». Ќу вот нету этого! »сследование должно быть прицельным и обоснованным.  омпьютерна€ томографи€ ( “), еще больше позитронно-эмиссионна€ томографи€ (ѕЁ“), дают серьезную лучевую нагрузку. Ёндоскопические исследовани€ тоже несут в себе определенные риски вплоть до перфорации органа, магнитно-резонансна€ томографи€ (ћ–“) – это колоссальна€ магнитна€ нагрузка на организм, но ответ она даст только при поражении определенной группы органов, при других вариантах не даст никакой информации вообще.

”ниверсального анализа "на рак" нет, подчеркивает јнна —еменова
”ниверсального анализа "на рак" нет, подчеркивает јнна —еменова

≈сть своеобразна€ логическа€ пирамида диагностики: на одни вопросы мы получаем ответ при обычном рентгене или ”«», в крайнем случае – уточненном ”«» и только потом ищем дальше. Ёто еще и вопрос ресурса: дорогие исследовани€ назначать нужно не потому что «хочу», а только если «надо». » даже за «ваши деньги» грамотный врач не станет подвергать пациента неоправданному риску и ненужному исследованию.

Ќапример, стало модно многие вещи делать под наркозом – зубы лечить, выполн€ть ‘√—. Ќо никто не предупреждает, что наркоз – это токсично, и риск не проснутьс€ есть, хоть и небольшой. »звлечение прибыли – это не медицинска€ помощь, об этом нужно помнить.

ћикроскоп сканирующий приводит препарат на стекле в цифровую плоскость, исключа€ субъективность
ћикроскоп сканирующий приводит препарат на стекле в цифровую плоскость, исключа€ субъективность

– „ем занимаетс€ онкополиклиника?

ѕавленко: ћы занимались и занимаемс€ консультативным приемом, постановкой диагноза и выработкой тактики лечени€. ћы принимаем пациентов только по направлению: с улицы к нам попасть нельз€ да и нечего делать. ѕациент приходит к нам уже с подозрением и формой 057-” (направление), к которой прилагаетс€ весь спектр и перечень необходимых обследований в соответствии с той локализацией, котора€ подозреваетс€ у пациента. ≈сли это рак молочной железы – один перечень, рак простаты – другой, меланома (рак кожи) – третий. ¬от это он и приносит, а мы, гл€д€ на пациента, на уже полученные данные, составл€ем как пазл всю картинку целиком, добавл€ем все недостающие звень€ и определ€емс€ с дальнейшей тактикой.

Ќаша задача – установить стадию и подобрать лечение. » вот тут мы уже используем и эндоскопию с ”«»,  “ и ћ–“, и ѕЁ“. Ќа уровне уточнени€ диагноза и выработки тактики это имеет значение, а на первом этапе – нет.

ƒальше – определ€етс€, где пациент будет проходить лечение. “ам, где проживает.  ажда€ территори€ закреплена за теми или иными больницами, которые оказывают ту или иную специализированную помощь, онкологическую в том числе. Ќапример, ¬арна относитс€ к городу ћагнитогорску. » пошлем мы его сразу в ћагнитогорск, а не в ¬арну, потому что знаем, кого и куда посылать. Ќо если вдруг там нет нужной технологии, например, онкоофтальмологии, то пациент однозначно пойдет к нам. » без помощи мы никого не оставим.

ƒаже высококлассное оборудование без квалифицированного специалиста - пока просто "железо"
ƒаже высококлассное оборудование без квалифицированного специалиста - пока просто "железо"

– ј что происходит потом, когда человек проходит лечение? ¬ы его где-то тер€ете?

ѕавленко: Ќет, существует диспансеризаци€ пациентов, перенесших рак. ќна разработана еще в —оветском —оюзе и проводитс€ по месту жительства. ≈сли своего онколога нет в своей поликлинике, то пациент наблюдаетс€ в другом ближайшем населенном пункте у онколога – в поликлинике, и при малейшем подозрении на прогрессирование процесса, на метастаз или по€вление какой-то третьей опухоли, тогда он направл€етс€ к нам на консультацию. Ќаблюдение за пациентом, которого пролечили, происходит по определенному алгоритму в зависимости от пролеченной локализации – раз в три мес€ца, потом в полгода, в год. ≈сли у него все в пор€дке, то он к нам не приезжает. ≈му достаточно наблюдатьс€ у обычного онколога. ¬от если тот заподозрит какое-то изменение, тогда да, он направл€ет к нам, чтобы мы думали, что делать дальше с пациентом, которого пролечили, а сейчас произошла генерализаци€ процесса.

– ’орошо, а если сдавать анализы на онкомаркеры? Ёто поможет?

—еменова: Ќикакого чудодейственного анализа «на рак» нет и быть не может. Ћегенды, которые ход€т вокруг онкомаркеров – это не «диагноз на рак», а повод дл€ дальнейшего обследовани€. ќнкомаркеры, например, могут повышатьс€ от того, перенес человек простудное заболевание или нет. Ќапример, уровень ѕ—ј (простатспецифический антиген) поднимаетс€, если человек просто искупалс€ в холодной воде и банально заболел циститом. Ёто самый распространенный маркер на обнаружение рака предстательной железы. ќн делаетс€ во всем мире и в свое врем€ считалс€ панацеей – всЄ, если есть повышение, то это стопроцентно пошел онкологический процесс. “еперь это неправда. ¬ некоторых странах сейчас пытаютс€ отказыватьс€ от тотального скрининга и назначени€ ѕ—ј. » наши урологи с высоких трибун уже несколько лет за€вл€ют: ѕ—ј не оправдало себ€ в той степени, в которой на него рассчитывали. ќн оправдывает себ€ только в лечении. 

¬ новой онкополиклинике уже размечают кабинеты, завоз€т оборудование и мебель
¬ новой онкополиклинике уже размечают кабинеты, завоз€т оборудование и мебель

– ј какого-то другого стопроцентного анализа на рак нет?!

—еменова: Ќет и не будет, к сожалению. Ёто биологически невозможно. Ќам, как специалистам, было бы намного проще иметь такой волшебный анализ, чтобы раз и готово. ј приходитс€ разбиратьс€ во всем: пробовать, искать, отсекать, заходить в тупик и снова искать.

Ќе нужно впадать в паранойю и сдавать комплексно анализы на онкомаркеры. Ѕыли моменты – и забавные, и грустные одновременно: пациент, который хотел пройти «все на рак». ќн приносит выписки в пол из частных центров, где сдал, например, маркер – ’√„ (хорионический гонадотропин человека), который назначаетс€ так-то только беременным женщинам или при раке €ичников. ј сдал его мужчина, причем абсолютно здоровый.

– “огда откуда беретс€ диагноз?

—еменова: ћетоды диагностики есть лабораторные, морфологические и молекул€рно-генетические. «олотым стандартом считаетс€ морфологический метод исследовани€. ћорфологи€, когда исследуетс€ фрагмент опухоли, либо беретс€ тонко игольна€ биопси€ на цитологию, либо «столбик ткани» – трепанобиопси€, либо ножева€ биопси€, когда нужно около сантиметра опухоли, чтобы отправить на гистологическое исследование. ѕри полученном биопсийном материале это выполн€етс€ в течение трех дней. „ерез три дн€ есть морфологическое заключение. Ёто тоже к вопросу «о футболе». Ёто химические процессы, технологи€ и все ее этапы: материал специальным образом обрабатываетс€, проквашиваетс€, подкрашиваетс€ и так далее.  роме того, идет и умственна€ работа врача: надо знать, что искать, где искать и как искать. ¬ микроскопе нет бегущей строки, в которой написан диагноз. ≈го нужно найти, правильно сформулировать, чтобы затем клиницисту было пон€тно, что с ним дальше делать. √рамотно, согласно современным стандартам, сформировать заключение.

¬аженин: » вот эти дни приходитс€ ждать, конечно. “€жело находитьс€ в неведении, но с этим нужно справл€тьс€. 

—еменова: ¬ некоторых случа€х, когда мы получаем морфологическое заключение, мы видим дифференциальный диагноз. „то это значит? ¬ световом микроскопе мы видим какие-то клетки – существует ограничение метода, когда мы можем не пон€ть, какие это клетки, потому что они похожи. ” некоторых опухолей есть возможность четко сказать, да, это она. Ќо пор€дка 40% опухолей такой возможности не дают, поэтому дальше нужно специальное исследование: либо иммуногистохимическое, либо молекул€рно-генетическое.

»ммуногистохимическое исследование – оп€ть же по закону и по приказу – выполн€етс€ в течение 15 дней, причем рабочих. Ёто тоже технологи€, а не чь€-то вредность. » этот срок никак ни отменить, ни перепрыгнуть нельз€. ¬ результате у нас есть морфологический диагноз, подтвержден иммуногистохимически, но дл€ назначени€ правильного препарата требуетс€ следующий этап – нужно вы€вить поломку в геноме, потому что именно на поломку в геноме подействует тот или иной химиопрепарат. “огда выполн€етс€ молекул€рно-генетическое исследование, которое делаетс€ в течение семи рабочих дней.

ѕавленко: ¬от и получаетс€: три дн€, 15 да еще семь, и это только тогда, когда кусочек уже вз€ли. ј сначала надо найти, откуда вз€ть, потом вз€ть – а это отдельна€ операци€ или процедура, а уж потом отдать в лабораторию. Ќе всегда удаетс€ вз€ть с первого раза, например, в глубине легкого это бывает непросто, в пищеводе, в кишечнике, в бронхах. ј бывает все сопровождаетс€ распадом, воспалением, что резко затрудн€ет забор материала. Ќадо увидеть, где вз€ть, умудритьс€ вз€ть – и это не плоха€ квалификаци€ доктора, а степень сложности задачи и технологические возможности. » все это тоже вписываетс€ вот в эту категорию «мен€ футбол€т»...

ќнкологический ликбез: кто ставит диагноз и почему врачи мен€ «футбол€т»?

–  ак же все сложно у вас!...

¬аженин: ¬ чем разница между услугой и помощью? ћедуслуга гарантировано исполнима по желанию заказчика. ј медпомощь – это наука со многими неизвестными, и дать стопроцентную гарантию может либо жулик, либо идиот. «дравый человек опираетс€ на веро€тностные вещи. ”становка диагноза, тем более онкологического, – это сложна€ технологическа€ медицинска€ процедура. Ќужно не только у€снить наличие опухоли – найти измененную ткань, нужно пон€ть ее гистологическую структуру – без этого сегодн€ лечить нельз€, пон€ть распространение на соседние органы и системы, увидеть или исключить надежно диссеминацию по отдаленным органам – все это требует целого р€да процедур, анализов и исследований, последовательных, требует времени, организации, и определенных усилий.