Ирина Михалевская, директор ТФОМС Челябинской области: «Нужно по-хозяйски использовать деньги, которые есть, других пока не будет»

Ее имя впервые прозвучало на весь регион в конце марта 2014 года. Тогда ее выдернули из родной Магнитки и попросили возглавить «горячую точку» – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области. Прошедшие два года назвать простыми было бы опрометчиво. Делить бюджетный пирог на всех так, чтобы никому не было обидно, тем более в экономических условиях, которые принято называть кризисом, – задача неблагодарная и практически невыполнимая. А должность директора – заведомо расстрельная: что бы хорошего ты ни сделал, угодить всем не получится. Как фонду удается справляться со всеми поставленными задачами, чего удалось добиться и чем предстоит заняться – об этом и многом другом мы беседуем с директором ТФОМС Ириной Михалевской.

– Ирина Сергеевна, нынче модно жаловаться, что денег не хватает, а уж в здравоохранении «лишних» нет и подавно. И все-таки на что их хватило в 2015 году?

– Основная задача фонда – обеспечить стабильное финансирование здравоохранения Челябинской области, и мы её выполняем. По итогам 2015 года с учетом условий, которые сложились и в экономике, и в здравоохранении в целом, хочется в первую очередь отметить то, что удалось оказать высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) гораздо большему числу больных. По сравнению с 2014 годом количество людей, получивших ее в медицинских учреждениях области, достаточно близко от дома, возросло практически в три с половиной раза. Это прежде всего характеризует высокое качество тех технологий, которые есть у нас, квалификацию наших докторов, оснащенность наших клиник современным медицинским оборудованием.

ВМП: в 2014 году было пролечено 3 тысячи пациентов, в 2015 – около 7,3 тысяч человек. На 2016 год перед ЛПУ поставлена задача оказать высокотехнологичную медицинскую помощь более чем 10,5 тыс. больным.

При этом и спектр оказываемых видов ВМП расширяется. Например, раньше слабослышащим детям приходилось ездить в Санкт-Петербург за настройкой кохлеарных имплантов, а теперь эта помощь оказывается здесь, в Челябинской области. Специалисты отмечают, что те пролеченные дети, родители которых подходят к вопросу реабилитации ответственно, занимаются с ними, выполняют все рекомендации врачей и реабилитологов, достигают очень хороших результатов. В будущем у них не возникает сложностей в общении со сверстниками, в обучении.

– Что бы вы назвали примером рачительного использования бюджетных денег?

– Одним из постулатов «Стратегии развития региона до 2020 года» названы доступность и качество медицинской помощи. Однако, например, поставить в каждую поселковую больницу современное лабораторное оборудование ведущих мировых производителей неэффективно – это и очень дорого, и работать на нем там некому, и загрузка значительно ниже мощности. Поэтому было принято решение о централизации этого вида медицинской услуги и создании так называемых кластеров. В процессе модернизации уже было приобретено дорогостоящее, мощное и многопрофильное диагностическое оборудование, которое позволяет выполнить за один раз несколько сотен исследований. Чем полнее загрузка каждого аппарата, тем в конечном итоге дешевле обходится каждое исследование. Поэтому забор самого биоматериала осуществляется по месту жительства пациента и по согласованному графику доставляется в ближайший центр (Челябинск, Миасс, Магнитогорск. – Прим. автора), за которым закреплен этот населенный пункт, а результат затем возвращается по цифровым каналам потребителю (самому пациенту или лечащему врачу. – Прим. автора). Такие лабораторные кластеры – большое подспорье в организации процесса диагностики, они позволяют обеспечить высокое качество проводимых лабораторных многопрофильных исследований и доступность этой услуги всем жителям Челябинской области в независимости от места их проживания – в городе или селе. Очень довольны нововведением оказались прежде всего врачи, которым стала доступна более широкая линейка исследований, позволяющая точно установить диагноз и назначать то лечение, которое необходимо конкретному пациенту.

– Как отразились валютные скачки на финансовом благополучии больниц?

– К сожалению, не самым лучшим образом. У некоторых больниц возникла кредиторская задолженность по оплате и за медикаменты, и коммунальные, и прочие платежи. Поэтому в июне 2015 года губернатором было принято решение о дополнительном бюджетном финансировании, в том числе системы медстрахования, что позволило во второй половине года 577 миллионов рублей направить на самые острые нужды – единовременно поднять тарифы на финансирование поликлиник на 20%. Кроме того, в конце прошлого года нам поступило 213 миллионов рублей из Федерального фонда ОМС на приобретение медикаментов в связи с их удорожанием. Эти средства позволили погасить сложившуюся в медицинских организациях кредиторскую задолженность по данному виду расходов.

Мы предупреждали заранее, что это повышение тарифов – единовременная мера, в марте 2016 года дополнительные средства были исчерпаны, и мы несколько снизили тарифы. С этим и было связано некое недовольство в медицинской сфере: к хорошему привыкаем быстро, труднее от него отвыкать.

Тем не менее среднегодовое финансирование 2016-го ожидается все равно больше уровня 2015-го, пусть на 4%, но все-таки больше. Мы не теряем надежды, что и в этом году уже на федеральном уровне будут приняты соответствующие меры и на компенсацию удорожания лекарственных препаратов, связанную с валютными колебаниями, будут направлены дополнительные деньги.

– С начала года был утвержден новый тариф для оказания скорой медицинской помощи. Как это сказалось на работе службы?

– Нужно начать с того, что финансирование скорой медицинской помощи на территории Челябинской области осуществляется по подушевому принципу. Это означает, что бригады скорой помощи – кареты, оборудование и специалисты – должны быть по определению, неважно, есть ли вызовы или их нет, поэтому финансирование осуществляется из расчета на каждого жителя, прикрепленного к территории обслуживания станции. Таким образом, 3,5 млн застрахованных в системе ОМС жителей области распределены между 46 отделениями скорой помощи. Тариф на оплату скорой единый для всей территории региона – 44 руб. 32 коп. за каждого жителя в месяц. В целом получаются суммы, сопоставимые с нашими соседями, – Свердловской областью и Башкортостаном.

Кроме того, необходимо отметить, что служба скорой в нашем регионе финансируется из двух источников. Например, специализированные вызовы – психиатрические, наркологические, для туберкулезных больных и так далее – не входят в базовую программу ОМС, поэтому оплачиваются за счет средств регионального бюджета.

В некоторых регионах, например Свердловской области, обеспечение всех и базовых, и сверхбазовых финансовых обязательств по оказанию всех видов скорой медицинской помощи, в том числе и специализированной, передано в ОМС с дополнительным финансированием сверхбазовых обязательств. Поэтому, когда начинают сравнивать тарифы на оплату медицинской помощи в разных регионах, делать это нужно корректно.

– Получается, что финансирование меньше не стало?

– Подчеркиваю, ФОМС платит не за сам вызов, а за количество обслуживаемого населения. Скорая – это экстренная служба, которая оказывает медицинскую помощь больным при наличии угрозы жизни и здоровью человека – ранение, ожоги, отравления, ДТП, техногенные аварии и катастрофы и так далее. В течение 20 минут бригада должна прибыть на место и оказать необходимую помощь пострадавшим. Другое дело – оказание неотложной медпомощи людям, которые, как правило, находятся на диспансерном учете, у которых случилось обострение хронического заболевания: подскочило давление, началась одышка, поднялась температура. Такие пациенты должны в первую очередь обращаться в поликлинику, вызывать врача на дом или службу неотложной помощи, но наше население привыкло звонить в скорую даже тогда, когда в этом объективно нет необходимости.

Более того, данные по оказанной скорой помощи мониторятся на уровне Минздрава РФ, и считается, что значительное количество вызовов экстренной службы на участке свидетельствует о низком качестве работы участковой службы. Задача участкового врача – обеспечить качественное наблюдение больного, предотвратить негативные последствия заболеваний, даже у стоящих на диспансерном учете пациентов. Если соблюдать общеизвестные профилактические меры – регулярно применять назначенные препараты, вовремя проходить исследования, – то серьезных кризов можно избежать. Это и есть работа участкового врача – контролировать состояние здоровья своего населения.

– А частные клиники вносят свой вклад в увеличение доступности и качества медицинской помощи в целом или нет?

– Принципы советской медицины, когда участковый врач знал всех своих пациентов, особенно пожилых в лицо, обходил их регулярно, напоминал про осмотр и профилактические меры, к сожалению, ушли в прошлое. Конкурс в медвузы меньше не становится, но дефицит медицинских кадров налицо. Ситуация осложняется тем, что ни одна коммерческая клиника не берется за профилактическое направление, за сопровождение пожилых, безденежных пациентов. Частная медицина охотно осваивает только самые «лакомые» виды медицинской помощи, на которых можно неплохо заработать, а не помочь неимущему пациенту. Например, наблюдать бабушку с гипертонией и абсолютно неплатежеспособную им невыгодно!

Однако нам как представителям государственной медицины все время ставят в пример частные медицинские центры, мол, почему мы не пускаем частную медицину к государственным деньгам. Да ради Бога, приходите! Законом об обязательном медицинском страховании предусмотрен единый порядок вступления в систему ОМС, для медучреждений любой формы собственности, в том числе и частных клиник. Главное, до 1 сентября уведомить нас о своем желании работать в системе ОМС на следующий год. Мы обязаны рассмотреть каждое предложение и распределить объемы медицинской помощи. Но, к сожалению, как показала практика, частные клиники не хотят оказывать первичную медико-санитарную помощь, в которой население действительно нуждается.

– В свое время вы очень активно ратовали за привлечение частных клиник в систему ОМС. Не передумали?

– Государственно-частное партнерство нужно развивать, в этом нет сомнений. При этом речь должна идти именно о партнерстве, а не соблюдении интересов только частного бизнеса в медицине. И мы будем по-настоящему рады, если частные клиники возьмутся за те виды медпомощи, которые действительно необходимы. В реальности мы наблюдаем некий перекос, когда частные клиники заявляют: мы хотим делать только вот это и это, и вы нам обязаны это дать, потому что есть антимонопольное право и так далее. И фонд оказывается заложником ситуации: существующая уведомительная система не дает права требовать исполнения потребностей региона в медицинских услугах от клиники, и частники этим активно пользуются.

Как человек, долгое время проработавший в коммерческой организации, ответственно заявляю: наличие государственного заказа и гарантированной цены – очень серьезное преимущество в любой ситуации. И единый подход в оплате одних и тех же медицинских услуг как для государственных, так и для частных медучреждений, является правильным и единственно возможным. Мы не имеем права устанавливать некие преференции кому бы то либо. Все работают в единых тарифах, и поэтому предъявлять претензии, требуя поднять тарифы или сделать их особенными, потому что «нам это невыгодно», «либо мы уходим из ОМС», – такой диалог неприемлем.

Есть еще одна проблема в работе с частными клиниками. Она заключается в том, что их деятельность не является открытой для нас, и проверить, нет ли нарушения, когда медицинская услуга одновременно предъявлена и на оплату по ОМС, и оплачена пациентом за счет личных средств, невозможно! Эта информация считается коммерческой тайной, что, на мой взгляд, абсолютно неправильно.

Безусловно, у нас в регионе есть и удачный опыт частно-государственного партнерства: с нами сотрудничают ведомственные, частные по сути клиники, которые работают по существующим тарифам и работают успешно, не выражая никаких претензий.

– Как так получилось? Такая ситуация больше похожа на выкручивание рук, чем на партнерство!

– Когда готовился закон об обязательном медицинском страховании, хотелось всячески мотивировать частную медицину прийти в ОМС. На деле же получилось так, что государственные клиники лишены права выбора и оказывают все виды медицинской помощи всем, кто в ней нуждается. При этом они принимают самых тяжелых пациентов (после ранений, ДТП, различного рода аварий и т. д.). Частный медицинский бизнес хочет заниматься исключительно плановой медициной. Это значит, что пациент придет полностью готовый: с анализами, обследованиями, без осложнений, с вовремя выставленным диагнозом. Сравните с экстренным больным: угроза жизни высочайшая, что стоит за его состоянием – найди, обследуй максимально быстро. Это сложные, запущенные, требующие больших затрат больные, и все они – в государственной медицине. Приведу один только пример: в прошлом году от частных медицинских центров на оказание паллиативной помощи не поступило ни одной заявки, зато на проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) заявилось аж девять (!!!) частных клиник.

Государство гарантирует равные права и возможности для частных клиник и государственных учреждений. Но и частная компания точно так же должна гарантировать социальную ответственность и выполнять свои обязательства на взаимовыгодных условиях, а не только на условиях, выгодных частному бизнесу. Единые тарифы для всех участков ОМС запрещают и блокируют любые коррупционные составляющие, поэтому я гарантирую, что все медицинские учреждения Челябинской области в системе ОМС находятся в равных условиях.

Если вы входите в частную медицину, то, кроме желания заработать, должны взять на себя определенные обязательства и ответственность. Я искренне убеждена, медицина – это не бизнес прежде всего, а социальная ответственность. Да, должно окупаться, да, можно зарабатывать, но говорить о сверхприбыли в медицине нельзя.

– Тогда вопрос о любимчиках отпадает сам собой...

– С точки зрения финансирования, все в равных условиях: сколько заработали, столько получите. Когда у нас просят выделить дополнительные средства, потому что не хватает денег, я отвечаю: «У кого забрать?» Все деньги на равных условиях распределены между всеми больницами, и если меня просят кому-то дать больше, это значит, что у кого-то надо забрать. Не устаю повторять: будьте добры рачительно, по-хозяйски относиться к тем деньгам, которые есть сейчас, исходя из существующих сегодня бюджетных ограничений. Да, что-то мы не можем себе пока позволить, но постепенно все вопросы решаются.

– А есть ли у больниц план или какие-то ограничения по оказанию медицинской помощи? Есть ли пациенты, которые рискуют в него не попасть?

– Поликлиники финансируются по тому же подушевому принципу, что и скорая – за то население, которое имеет полис ОМС и прикреплено к этой поликлинике. Обязательства государства предполагают оказание необходимой медицинской помощи: если пациенту она нужна, то она будет оказана. Понятие очередности возникает просто потому, что всех пациентов одновременно врач принять не может, поэтому если кто-то не хочет ждать своей очереди, он может получить эту помощь за деньги. В сфере ОМС понятия «хочу» и «надо» необходимо четко разграничивать.

А в круглосуточном стационаре финансирование осуществляется за медицинскую помощь, которая оказана по факту. Различные виды такой помощи оплачиваются по соответствующим этим видам помощи тарифам. Поэтому план для стационарных медучреждений – это осознанный управляемый поток пациентов. Плановые показатели определяются по очень простому принципу: весь годовой бюджет поделен на 12 месяцев и на все 183 больницы, работающие в ОМС Челябинской области в соответствии с лицензиями и имеющимися профильными койками. Да, установлены определенные ограничения, потому что бюджет фонда жестко ограничен – есть 33 млрд рублей на год, и все. Планирование необходимо, чтобы все госпитализации были обоснованными. Страховые компании это строго проверяют и снимают случаи необоснованной госпитализации с оплаты. Ещё раз подчеркну, планирование в сфере ОМС – это управление потоком, а не ущемление прав населения.

– Как же быть с правом пациента на выбор лечебного учреждения?

– У каждого жителя региона есть право выбора медицинского учреждения. Чтобы получать помощь, например, в ближайшем к дому медучреждении, нужно всего лишь обратиться в выбранную медицинскую организацию с соответствующим заявлением на имя главного врача.

– А если в поликлинике по месту жительства нет необходимого специалиста, тогда как быть?

– Если нет специалиста, то участковый врач знает, куда направить, и обязан это сделать. У него будут большие проблемы, если пациенту по показаниям было необходимо это обследование, а участковый врач не выдает направление. Такие жалобы мы рассматриваем и очень жестко финансово наказываем медицинские организации, которые не выполнили стандарт оказания первичной медпомощи.

– И часто такие жалобы бывают? Как много их вообще поступает в фонд и сколько из них обоснованы?

– У нас в фонде существует база персонифицированного учета, поэтому мы точно знаем, что ежемесячно происходит около трех миллионов (!!!) контактов между пациентами и врачами. При этом из всего количества поступивших жалоб на качество и доступность медицинской помощи, только треть признается обоснованной. Остальные связаны скорее с недостатками в организации медицинской помощи либо с этическими вопросами. Поэтому, посмотрите на цифры – количество пролеченных и удовлетворенных больных в сотни раз больше. Тем не менее, нам важна каждая жалоба, каждую мы тщательно разбираем.

– Как быть пациенту, если ближайшее для него ЛПУ находится «за границей» – на другой территории?

– Да, такая проблема действительно существует в приграничных территориях, где ближайшие к населенным пунктам медучреждения оказались в соседних регионах – Башкортостан и Свердловская область. Понятно, что из Аши до Уфы гораздо ближе, чем до Челябинска, причем не надо преодолевать сложный горный перевал по трассе М-5. Поэтому при маршрутизации пациентов должна быть учтена и транспортная логистика. Однако по закону сегодня регионы разобщены. И сейчас мы ведем переговоры с соседями, чтобы обеспечить плановый поток пациентов как от нас, так и к нам с прилегающих территорий: например, из того же Сибая до Магнитогорска гораздо ближе, чем до Уфы.

Неправильно запрещать жителям обращаться за медицинской помощью туда, где им ближе и удобнее, и мы готовы платить. Однако действовать должно то же самое золотое правило: если надо, и там ближе, удобнее, то по ОМС. Если «хочу», то за свои деньги. И это правило должно быть едино для всех участников системы. А складывается такая ситуация, когда при приеме пациентов из других регионов включается циничный экономический расчет: любой каприз – за их деньги. Был случай, когда жителям одной из наших территорий соседи провели полное обследование на все, что можно было, просто из желания заработать на чужом фонде – никакой объективной необходимости в этом не было. А нам предъявили к оплате многомиллионные счета. Мы потребовали стопроцентную экспертизу всех случаев оказания медицинской помощи, выявили дефекты оказания и необоснованного оказания, несуществующие диагнозы. В итоге из 48 миллионов рублей к оплате обоснованными были признаны только 18. Главный врач, организовавший «медицинский туризм» за счет чужого фонда ОМС, в итоге уволен.

– Что вам как руководителю фонда хотелось бы видеть в регионе такого, чего сейчас нет?

– Я готова предложить частным зарубежным или отечественным клиникам идеи, которые ждут воплощения. В том же Израиле есть уникальный опыт создания своеобразных «садиков» для стариков по такому же принципу, как и для детей: утром родственники привозят их туда, а вечером забирают домой. Весь день старики вместе проводят время, общаются, смотрят телевизор, играют, занимаются творчеством, рукоделием или садоводством. Это не дом престарелых с круглосуточным пребыванием, там нет тяжелых или неходячих больных, там нет как таковой медицинской помощи – это скорее уход, присмотр и прежде всего общение! Есть социальный работник, который организовывает досуг. Вот это будет востребовано, берите и делайте! Думаю, очень многим такой бабушкин или дедушкин садик пришелся бы по нраву. Ну, конечно, это не за счет средств ОМС.

Что касается обязательного медицинского страхования, мне бы хотелось, чтобы активнее развивалось такое направление, как телемедицина – когда в любом, особенно отдаленном ФАПе была бы возможность при необходимости получить консультацию специалиста крупной региональной больницы. Тогда нам удалось бы избежать запущенных, тяжелых случаев, приводящих к невосполнимым потерям – летальным исходам и инвалидности. Я точно знаю, что в наших больницах сейчас созданы такие условия для оказания медицинской помощи, о которых еще десять лет назад мы и мечтать не могли. Появляются и внедряются такие современные методики и оборудование, что шансы вылечить и спасти возрастают в разы. Надо только поменять представление о современной медицине и научиться доверять врачам. И тогда результаты – и продолжительность, и качество жизни, и заболеваемость, и выздоровление – будут совсем другими.

Мое искреннее преклонение перед теми людьми, которые осознанно выбрали этот путь – быть врачом, – зная, что столкнутся с самыми тяжелыми трудностями в судьбах людей, что им будут доверять самое главное – жизнь и здоровье. Быть готовым дать людям веру и надежду, рассеивать их страхи, изо дня в день служить им, помогать – это большая нагрузка и колоссальная ответственность. Это люди с большим сердцем, и моя огромная признательность и благодарность им за это, и пожелание всех благ.