В Челябинске частная клиника обратилась в суд, чтобы вернуть деньги, потраченные на лечение пациенток с бесплодием по государственной программе. Речь идёт об экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО). Только за прошлый год страховые компании и Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) не оплатили ООО «Центр акушерства и гинекологии № 1» (входит в группу компаний «ДНК Клиника». — Прим. ред.) более четырёх миллионов рублей. Клиника решила добиваться справедливости и подала иск. Разбираемся, что творится в сфере бесплатного ЭКО.

Челябинский арбитражный суд сейчас рассматривает сразу пять исков к страховым компаниям. Например, к компании «Ресо-Мед» частная клиника заявила иск на 637 тысяч рублей за шесть циклов ЭКО, четыре из которых завершились рождением малышей, к компании «Астра-Металл» — почти на два миллиона, ещё почти на полтора миллиона — к компании «Альфастрахование-ОМС», иски также предъявлены к компаниям «Согаз-Мед» и «Ингосстрах-М». Третьей стороной по всем делам проходит региональный ФОМС как головная организация, распределяющая финансы на «бесплатную» медицину. 

Как выяснилось, страховщики отказались оплачивать те циклы ЭКО, которые клиника в 2019 году провела сверх плана.

По словам генерального директора группы компаний «ДНК Клиника» Ольги Берестовой, медцентр вынужден был пойти на перевыполнение плана, потому что пациенток, ожидающих бесплатное ЭКО, оказалось в несколько раз больше, чем выделенных квот.

— Многие пациенты хотят получать помощь, которую им гарантировало государство, в определённом лечебном учреждении. Но в связи с тем, что объёмы медицинской помощи распределяются непонятно как, на сегодняшний день это коррумпированная система, пациенты оказываются в странном положении. Им говорят: «Да, вы можете получить помощь, но в каком-то другом лечебном учреждении». А наши пациенты, например, хотят получить эту помощь исключительно в «ДНК Клинике», и как быть? — объясняет Ольга Берестова. — Условно нам выделили 100 квот, а у нас в очереди стоит 350 пациенток. Представляете, люди по два, по три года стоят в очереди, чтобы сделать ЭКО именно у нас.

В 2020 году в Челябинской области запланировано провести 2127 циклов ЭКО по полису ОМС. Квоты на их проведение распределены между 12 медицинскими организациями, в их числе: Областной перинатальный центр, Клиника ЮУГМУ, МАУЗ «Центр ВРТ», ООО «ДНК Клиника» г. Магнитогорск, ООО «Центр акушерства и гинекологии № 1», ООО МЦ «Лотос», ООО «Центр планирования семьи», ООО «ЭкоКлиника», АО «Центр семейной медицины» г. Магнитогорск, АО «Центр семейной медицины» г. Челябинск, ЗАО «Жемчужина», ООО «Личный доктор».

Руководитель клиники утверждает, что та система распределения объёмов медицинской помощи, которая существует сейчас в Челябинской области, несправедлива — львиная доля квот, каждая стоимостью более 120 тысяч рублей, достаётся бюджетным клиникам, а частникам остаются лишь крохи.

— Распределяет квоты Минздрав, причём у них нет для этого никаких критериев, — утверждает Ольга Берестова. — Сейчас речь идёт о том, чтобы создать общий реестр, и если пациент обратился в любое лечебное учреждение, его включают в реестр, и при распределении квот учитывается потребность в них на каждое лечебное учреждение. В других регионах такие регистры уже есть, по этим документам видно, в каком лечебном учреждении наблюдается пациент, и раз в квартал распределяется тот общий объём, который выделяется на область, то есть деньги отдаются туда, где есть реальные живые пациенты. А у нас одному учреждению выделяют условно тысячу квот, а остальным — по 100, лишь бы всем дать. Хотелось бы, чтобы это всё было более цивилизовано.

А пока вопрос «с более цивилизованным» распределением квот не решён, в клинике решили действовать.

— Мы обязаны оказать медицинскую помощь при обращении пациента по полису ОМС, поэтому мы её оказали и подали на оплату страховой компании. Если мы этого не сделаем, мы права человека нарушим, потому что по Конституции все обязаны получать помощь в течение месяца с момента обращения, а люди в очереди по три года стоят, и это искусственно созданная очередь, — объясняет позицию клиники руководитель. — Страховые оплачивать их не стали, потому что мы вышли за рамки объёмов, в итоге 34 случая остались без оплаты, а суммы там немаленькие, поэтому нам и пришлось пойти в суд.

Но у фонда ОМС по Челябинской области и регионального Минздрава на эту ситуацию другой взгляд.

— Объемы медицинской помощи, а также средства, предназначенные для её оплаты, являются планируемыми и распределяются заранее, — расставляют точки над i в пресс-службе ФОМСа. — Это делает специальная комиссия, в состав которой входят представители Министерства здравоохранения области, территориального фонда ОМС, страховых компаний, медицинских организаций, а также профессиональных союзов медицинских работников. В течение года комиссия корректирует объемы медицинской помощи. При этом медицинские организации и страховые компании ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медпомощи и оценивают риск их превышения. В случае превышения объемов медицинская организация обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

В ведомстве не уточнили, обращался ли «Центр акушерства и гинекологии № 1» в 2019 году за перераспределением квот на ЭКО в комиссию, но добавили, что по сравнению с 2018 годом клиника получила объем в 4,5 раза больше — всего 98 квот.

В Минздраве на запрос корреспондента 74.RU о распределении квот ответили, что каждый год проводят оценку эффективности проведенных циклов ЭКО по числу наступивших беременностей и родов. Именно этот показатель и учитывает комиссия.

— Распределение объемов медицинской помощи проводится независимо от формы собственности медицинской организации с учетом числа пациентов, направленных на лечение с использованием вспомогательных репродуктивных технологий по состоянию на конец отчетного года и выбранных пациентами медицинских организаций, — добавили в пресс-службе Минздрава. - По закону, пациент имеет право самостоятельно выбрать медицинскую организацию, где будет получать помощь.

Но вернёмся к судам. В заседаниях по искам «Центра акушерства и гинекологии № 1» страховщики всё-таки начали настаивать не на превышении объёмов медпомощи, а на том, что клиника неправильно подала отчётность по проведённым циклам ЭКО — не на электронном носителе, а на бумаге.

— Согласно установленному порядку, медицинские организации выставляют счета в электронном виде, что позволяет идентифицировать застрахованных лиц, определить их страховую принадлежность и провести дальнейшую обработку счетов. ООО «Центр акушерства и гинекологии № 1» направило часть счетов в бумажном виде, что нарушает систему межведомственного электронного взаимодействия участников системы ОМС. Страховая медицинская организация и фонд оказались лишены возможности провести необходимый первичный медико-экономический контроль и проверить поступившие счета на соответствие требованиям, — прокомментировали в фонде ОМС. — Уведомления о невозможности по какой-либо причине представить счета в электронном виде от медицинского центра не поступало. Счета, поданные с нарушением порядка, не могут быть приняты к оплате.

Более того, на одном из судебных заседаний представители страховой компании пригрозили юристу частной клиники, что по закону имеют право не только оставить без оплаты неправильно оформленные случаи ЭКО, но ещё и выставить штрафы — по 13 тысяч рублей за каждый. Так что если суд встанет на сторону страховщиков, убытки частной клиники от сотрудничества с государством могут увеличиться ещё больше. Мы будем следить за развитием событий.

В 2019 году клиники Челябинской области провели 2404 цикла ЭКО по ОМС, из них 741 закончился родами. Всего же на свет появился 861 новорожденный. Такой прирост детского населения обошёлся бюджету в 270 миллионов рублей.

Кстати, недавно мы рассказывали, как получить квоту на ЭКО по ОМС.

А ещё у нас есть чудесная история мамы троих «экошек» Рузалины Мищанчук. Каково это, в один момент стать многодетной матерью — читайте в нашем материале.