«Есть 14 дней на установление диагноза»: главный онколог рассказал, как изменился подход к лечению рака на Южном Урале

Дмитрий Ростовцев встречает нас в своей приемной ровно в 11:00, как и договаривались. В помещении царит небольшая суматоха — несколько врачей обсуждают свои вопросы, секретарь что-то объясняет пришедшей женщине, но главврач выглядит невозмутимым, сразу выделяет нас среди присутствующих и со сдержанной улыбкой приглашает в кабинет.

Дмитрию Ростовцеву 43. Три года назад он переехал из Санкт-Петербурга, где много лет оперировал пациентов с опухолями головного и спинного мозга в ведущих федеральных медцентрах. Но последние полтора года руководит Челябинским областным центром онкологии и ядерной медицины и является главным внештатным специалистом-онкологом регионального Минздрава. О том, почему нейрохирург решился на переезд в Челябинск, как в его представлении выглядит идеальная схема помощи онкобольным, что для этого уже сделано и что только предстоит — всё это мы обсудили с Дмитрием Михайловичем в преддверии Всемирного дня борьбы против рака, который отмечается на этой неделе.

— Дмитрий Михайлович, у вас звучная фамилия, в Челябинске несколько известных врачей Ростовцевых, вы ведь наверняка тоже из медицинской семьи?

— Действительно, одно время только в областной больнице, где мой отец возглавлял рентгеновское отделение, был главным рентгенологом Челябинской области более 20 лет, вместе с ним работали Николай Михайлович Ростовцев (главный детский хирург Челябинской области. — Прим. ред.) и лор-хирург Виктор Николаевич Ростовцев, правда, мы однофамильцы. Но семья у меня,действительно медицинская: четыре поколения врачей, все работали в Челябинске.

— Ваш прадед лечил челябинцев?

— Прадед был торакальным хирургом (он первый в Челябинской области начал проводить операции на легких) и главным врачом туберкулезного диспансера. Это было сразу после войны. И прадед, и прабабушка окончили медицинский институт, они вместе были на фронте, потом жизнь их немного развела: прадед был здесь, а прабабушка — заместителем главы горздрава Москвы. Ну и все остальные родственники у меня — тоже врачи, сложно попасть не во врача.

— То есть вам не стать врачом было невозможно?

— Всё мое детство прошло в больницах, и моя первая запись в трудовой книжке: «Областная больница, санитар». Мне тогда было 13 лет.

— Так можно было?

— Тогда еще можно. (Улыбается.)

— Насчет медицины понятно, но почему вашим выбором стали нейрохирургия и онкология?

— Стечение обстоятельств, наверное (пожимает плечами наш собеседник). Решал отец, это было не мое решение. На семейном совете решили, что в семье давно не было хирургов, последний хирург — это прадед, остальные по большей части рентгенологи: бабушка, отец, мать, дядя, сестра. Это было начало 90-х, тогда в областной больнице поставили первый компьютерный томограф. Я в тот момент учился классе в восьмом. Этот аппарат использовался в основном для диагностики заболеваний головы, и отец близко общался с нейрохирургами, тогда они и решили, что это перспективно. Я это абсолютно нормально воспринял (у меня и дети тоже не особенно выбирают, они сейчас оканчивают школу и готовятся в мед). Я окончил институт здесь, в Челябинске, дальше была интернатура по хирургии, потом пошел в нейрохирургию.

— А онкология?

— Когда я приехал в Питер, окончил ординатуру, какое-то время работал детским нейрохирургом, а потом мне предложили место в отделении нейроонкологии, на тот момент их было всего два в стране — в Санкт-Петербурге и Москве. И вот уже много лет я занимаюсь нейроонкологией — года с 2006-го.

— Почему решили вернуться в Челябинск?

— Предложили интересную работу. Для меня это был новый вызов, и в то же время Челябинск — город для меня близкий и родной.

— Вы же сначала возглавили ГКБ № 6, но онкодиспансер, наверное, все-таки ближе?

— Шестую больницу я вспоминаю с хорошим настроением, потому что там отличные врачи — профессионалы.

— И это был управленческий опыт.

— Да, раньше такого не было, и шестая больница мне очень много дала в этом плане, прежде всего понимание, как должны быть организованы процессы с точки зрения организации здравоохранения.

— Когда вам предложили возглавить онкодиспансер, не было страшно за такую махину взяться? Это же не просто больница, это вся онкологическая служба региона.

— Боишься — не делай, делаешь — не бойся (серьезно говорит доктор). Я в целом понимал — я же рассказывал, что с детства жил в больницах, и в Питере я работал в федеральных центрах, которые значительно крупнее, то есть опыт крупных больниц у меня в жизни был, и как они работают, я понимаю изнутри.

— Какие задачи перед собой сразу поставили?

— Мои задачи неотделимы от задач онкологической службы и от задач онкодиспансера. Онкологическая служба Челябинска — одна из наиболее опытных, наиболее активных, наиболее укомплектованных кадрами. Мы должны использовать в своей практике все современные методы, значит, задача — быть лучшим центром онкологическим даже не в области, здесь конкурентов нам нет, наши конкуренты — это Москва, Санкт-Петербург, наши соседи из Екатеринбурга. Мы должны быть одним из крупнейших российских онкологических центров и выполнять все задачи, которые перед нами стоят.

Все эти идеи сформулированы давно, и я пришел не на пустое место — до меня здесь руководил очень известный, очень активный, очень грамотный, уважаемый человек Андрей Владимирович Важенин, академик. Он много лет эту службу возглавлял и сделал здесь очень многое. До него здесь тоже были главные врачи, поверьте, они были очень разумными и знали, что они делают. Моя задача это знамя подобрать и не уронить, продолжать то, что ими начато.

Но взгляд на какие-то вещи может меняться, и я вижу свои задачи таким образом, чтобы онкологическая служба развивалась гармонично. У нас есть несколько крупных направлений — амбулаторное, диагностическое, хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое, и развивать какое-то одно — значит, терять в качестве в целом. Онкологическое лечение тем и интересно, что оно последовательно, в лечении пациента всегда участвуют несколько специалистов, все компоненты этой цепочки важны.

— Как выглядит ваша идеальная модель оказания помощи онкобольным на каждом из этих этапов?

— Есть нормативные документы о том, как должна оказываться эта помощь. С прошлого года вступил в силу приказ, который модернизирует работу амбулаторного звена, прежде всего, появляются центры амбулаторной онкологической помощи. Их всего будет 16: 12 уже работают в Челябинске, Магнитогорске, Миассе, Златоусте и Копейске, осталось открыть четыре, чтобы был полный комплект — в Троицке, Кыштыме, Аше и в челябинской ГКБ № 6.

— Их задача — обследовать пациента и направить в онкодиспансер?

— Патология обычно выявляется при проведении диспансеризации или при обращении пациента к врачу, то есть подозрение должно быть все-таки в поликлинике по месту жительства. Но как только появляется подозрение на онкологическое заболевание, больной сразу маршрутизируется в такой центр, задача которого на первом этапе подтвердить или опровергнуть подозрение, которое возникло у врача поликлиники. У них для этого есть все возможности — там есть врачи-онкологи, УЗИ, компьютерная томография, рентген, эндоскопическое оборудование, возможность проведения биопсии, которая подтверждает, онкологическое это заболевание или нет.

Раньше всё это делалось в медицинских организациях по месту жительства, сейчас все специалисты и оборудование сконцентрированы в одном месте — пациенту нужно туда доехать, и ему распишут по дням, когда и к каким специалистам он идет. У амбулаторного центра есть 14 дней на установление диагноза.

— Укладываются?

— По большей части да. Конечно, становление системы не всегда идет гладко, но мы к этому стремимся. Где-то за пределы этого срока выходим, но стараемся держать это на контроле. А то, что есть положительные моменты, это однозначно, потому что сократились сроки выявления опухоли, больше опухолей выявляются на ранних стадиях.

— Хорошо, диагноз установили, что дальше?

— У нас есть еще семь дней, чтобы провести консилиум, оценить все те исследования, которые были проведены, и определиться с тактикой лечения — что делать и в какой последовательности. В ряде случаев мы начинаем с химиотерапии, потом больной идет на операцию, потом — на лучевое лечение, но может быть и другая последовательность. Объем хирургической операции тоже определяет консилиум — либо это биопсия, либо удаление опухоли, либо расширенная операция, когда удаляются опухоль и близлежащие метастазы.

— А здесь как со сроками?

— Сейчас успеваем. Наша задача — сократить срок от момента подозрения на заболевание до начала лечения.

— Но на госпитализацию тоже наверняка очередь?

— Она сейчас очень короткая. С момента проведения консилиума больной в течение двух-трех дней уже попадет на госпитализацию. Мы стараемся эти сроки сократить, потому что если больной с онкологическим заболеванием до начала какого-то этапа лечения ждет три-шесть месяцев, то что мы получаем в результате: опухоль была один сантиметр, стала — три, это принципиально другой вариант хирургии.

— За счет чего удается сократить время ожидания госпитализации? Пациентов ведь меньше не становится.

— Проводится значительно больше операций. Мы в этом году сделали 9600 операций, в прошлом году было на 2 тысячи меньше, еще годом ранее мы сделали еще на 2 тысячи меньше. С момента, как я пришел в онкодиспансер, количество операций выросло на 40 процентов.

— Это благодаря новому оперблоку? Или специалистов добавилось?

— И специалистов добавилось. За прошлый год количество врачей у нас увеличилось на 20 человек, это приличная цифра для учреждения — было 232 врача, стало 252. Второе — за счет логистики. Нужно правильно распределять силы по дистанции, чтобы временные интервалы сократить. Третий момент — мы сократили предоперационный и послеоперационный койко-дни: если раньше перед операцией больного три-четыре дня держали, то сейчас предоперационный период — два дня, то есть сегодня больной поступает, завтра-послезавтра он идет в операционную.

Когда я пришел в специальность, у нас больные лежали по месяцу, по два. Сейчас даже для нейрохирургических больных срок пребывания сокращен до 10 дней, а в некоторых случаях — 3–4 дня, и можно выписывать. Технологии другие, подходы другие, малоинвазивная хирургия приносит свои плоды.

— Кажется, в онкологии это что-то из области фантастики.

— Если мы успеваем найти опухоль на ранней стадии, когда она еще небольшая, когда нет метастазов, это, конечно, в пользу малоинвазивной операции. Если же мы получили пациента в четвертой стадии, когда очень много метастазов, мы часто ограничиваемся биопсией, потому что бегать за каждым узлом с ножом хирургически вредно. Здесь мы в основном рассчитываем на химиотерапевтическое лечение. Но малоинвазивные технологии важны, они позволяют больше пациентов прооперировать в более сжатые сроки.

— Какие, например?

— Например, при метастазах в печени можно через прокол в руке или ноге подойти к сосуду, который питает метастаз, и перекрыть его кровоток. Нарушив питание опухоли, мы вызываем ее гибель. Где-то мы можем прервать кровоток к первичной опухоли, например есть методики эмболизации мочепузырных артерий, маточных артерий. Это хорошая, очень быстрая, интеллигентная хирургия — маленький прокол, но большой смысл.

Отделение, которое делает такие операции, заработало в прошлом году, когда у нас появился ангиографический аппарат — раньше такого оборудования в онкодиспансере не было. За год отделение сосудистых методов лечения сделало порядка тысячи операций, из них около 200–300 — это эмболизация сосудов.

— То есть при раке матки (а это ведь очень распространенная локализация) можно просто перекрыть кровоток и решить проблему?

— Это при крупных опухолях, которые мы не можем удалить полноценно или риск большой, в этих случаях можно перекрыть кровоток и выиграть время для того, чтобы провести химиотерапию. А основная малоинвазивная технология при опухолях матки — это лапароскопические операции через несколько проколов.

— С операциями понятно, а что с лучевой и химиотерапией?

— В моем понимании лучевая терапия — это основа онкодиспансера. Это специфические методики, сложные, дорогостоящее оборудование, у нас они представлены в самом широком спектре — это и гамма-терапевтические аппараты, и линейные ускорители. В прошлом году нам удалось запустить в работу новый линейный ускоритель Varian — самый современный. В этом году мы рассчитываем поставить линейный ускоритель в Копейске.

С химиотерапией принципиального какого-то прорыва за год, в плане появления новых препаратов, не случилось, но по количеству госпитализаций на химиотерапию мы рекорд поставили. Проблемы были, но с ними удалось справиться.

— Это было связано с перебоями в поставках препаратов?

— Нет, я уже говорил, что у нас открылись центры амбулаторной онкологической помощи. Кроме первичной диагностики, у них есть и другие задачи, одна из них — проведение химиотерапии амбулаторно, то есть они могут проводить таблетированную терапию, в некоторых случаях внутривенную химиотерапию в рамках дневного стационара. Такую терапию мы можем проводить по месту жительства, принципиально результат не меняется, наверное, рядом с домом пациенту это даже проще.

Но с появлением таких центров логистические цепочки перестраиваются, одна функционирующая система меняется на другую, и момент перехода всегда очень сложный, поэтому возникает ситуация, когда где-то не хватает препаратов, невозможно провести схему лечения пациенту и так далее. Всех этих больных наш центр взял на себя. Количество госпитализаций и в дневной стационар, и в круглосуточный увеличилось на 30% по сравнению с началом года — если в начале года мы госпитализировали 900 пациентов в месяц в дневной стационар, то к концу года это было 1300. Такая же ситуация в круглосуточном стационаре, но с наплывом пациентов, который был, мы справились.

— Я правильно понимаю, после того как пациент закончил основное лечение в онкодиспансере, он продолжит наблюдаться не у себя в поликлинике, а в амбулаторном центре?

— Да, все больные с онкологическими заболеваниями после хирургического лечения, лучевой терапии, химиотерапии выходят в стадию ремиссии и их диспансерное наблюдение идет в этом центре, с учета они не снимаются.

— Онкологи во всех таких центрах есть?

— Врачи-онкологи есть везде, другой вопрос в их количестве. Вообще в медицине существует кадровый дефицит, и в онкологической службе он тоже есть, хотя, на мой взгляд, это наиболее привлекательная специальность, даже зарплаты в онкологической службе в среднем выше, чем в других специальностях, но и работа сложнее, и больные тяжелее. Дефицит существует, его надо восполнять. Для этого, я считаю, нам необходимо как минимум удвоить один из наборов в ординатуру по онкологии, хотя бы на один год сделать двойной набор. В Челябинске в среднем 17–18 человек в год выпускается ординаторов-онкологов, этого недостаточно.

— Но мы же понимаем, что выпускники не горят желанием ехать в отдаленные территории. Вот в Аше должен открыться амбулаторный центр, там есть онколог?

— Сейчас этот вопрос решается, но там есть онколог. Да, в Ашу специалиста найти сложнее, чем в центр ядерной медицины.

— Какие территории еще проблемные?

— Это центростремительное явление: в Москву специалиста найти проще, чем в Челябинск, в Челябинск найти проще, чем в Ашу. Логика понятна, каждый молодой человек хочет работать в более крупной больнице и ставит перед собой более амбициозные задачи. Для того, чтобы эти специалисты все-таки появлялись на периферии, мы и укрупнили службу, создав центры амбулаторной онкологической помощи.

— Вот у вас очень редкая специальность, и в челябинском онкодиспансере, насколько я знаю, нейрохирургии раньше не было, а теперь?

— Нейрохирургическое отделение у нас появилось, в середине января мы начали делать первые операции.

— Сами будете оперировать?

— Завтра пойду.

— То есть практика в вашей жизни остается.

— Я надеюсь, что смогу это всё сочетать. По крайней мере, пока силы в себе чувствую, думаю, буду ходить в операционную.

— Какие еще новые направления осваиваете?

— Вообще у нас восемь подразделений больших или маленьких появилось за прошлый год. У нас теперь есть сосудистое отделение, о котором мы уже говорили. Есть отделение опухолей кожи, костей и мягких тканей (эти больные раньше лечились в рамках абдоминального отделения, теперь лечатся отдельно). Это отделение, кстати, тоже сделало порядка 700 операций за год. Мы получили лицензию на пластическую хирургию и первую операцию до Нового года уже сделали. В идеале это будет отделение реконструктивно-пластической хирургии, которое сможет заниматься пластическими операциями после хирургии образований лица, молочной железы, потому что удаление той же опухоли груди не значит, что жизнь закончилась, женщина всегда хочет быть красивой. Недавно такое отделение появилось в центре онкологии имени Блохина. Мы получили такую лицензию, и я надеюсь, что у нас это направление будет развиваться.

— И пластические хирурги есть?

— У нас был один специалист, еще новый пришел — очень хорошо подготовленные ребята, которые шьют микроанастомозы. Например, при больших дефектах кожи необходимо эту зону закрывать, и у нас есть методика, когда мы выделяем кожный лоскут вместе с сосудистой ножкой и пришиваем его в то место, где это необходимо. Это серьезные, большие операции: под микроскопом сшивают эти сосуды, которые тоньше спички, а их же нужно не просто сшить, они работать должны. То, что в Челябинске это есть, очень здорово, не в каждом онкоцентре есть такие специалисты.

Из новых подразделений — центр амбулаторной онкоурологической помощи на базе поликлиники, он заберет на себя часть манипуляций, которые можно сделать амбулаторно: например, биопсия предстательной железы там может проводиться, внутрипузырная химиотерапия. Планируем, что там у нас появится такое направление, как БЦЖ-терапия, при определенных видах рака вакцина БЦЖ может использоваться как противоопухолевое лечение — в Екатеринбурге его уже проводят, надеюсь, в течение месяца мы тоже начнем.

У нас открылся первый в России кабинет онкопсихолога, где пациенты и их родственники могут получить психологическую помощь специалистов.

Кроме этого, у нас теперь есть центр телемедицинских консультаций, это консультации для врачей с территориями Челябинской области. Есть ситуации, когда больному не обязательно ехать на консультацию в Челябинск, можно какие-то детали, нюансы, тактики обсудить, не гоняя пациента. Плюс в сложных ситуациях мы консультируемся с федеральными центрами.

— Дмитрий Михайлович, ни для кого не секрет, что в нашем регионе онкозаболеваемость всегда была выше средней по стране. Но когда началась пандемия ковида, онкологи переживали, что из-за приостановления диспансеризации, локдаунов мы можем получить дополнительный всплеск заболеваемости и пациентов на запущенных стадиях. Какая сейчас обстановка?

— Если посмотреть на структуру заболеваемости в Челябинской области, вы правильно сказали, она традиционно чуть выше, чем в среднем по стране, но эти графики шли параллельно, увеличиваясь год от года. Это, кстати, связано не с тем, что у нас какая-то особенная ситуация экологическая, на чем любят акцент делать, а с тем, что население области становится старше: чем старше население, тем больше онкологических заболеваний мы выявляем. А старше население становится, потому что у нас увеличивается продолжительность жизни, и это значит, что мы научились справляться с какими-то другими заболеваниями — сердечно-сосудистыми, например. Второй момент — мы и опухоли стали лучше лечить, продолжительность жизни этих пациентов тоже увеличилась, соответственно, пул пациентов, находящихся под наблюдением, растет. В общем, работы у нас меньше не становится.

Ковид тоже внес определенные корректировки. Если посмотреть на статистику 2020 и 2021 годов, там был провал по диагностике, сейчас потихонечку эта кривая выравнивается, но, по результатам 2022 года, она еще не вернулась к показателям 2019-го. Думаю, что эта тенденция продолжится, а вот будет ли всплеск, пока говорить рано.