Андрей Кузнецов, заведующий офтальмологическим центром ЧОКБ: «Глаз – сложная биофизическая система, с ней лучше не шутить»

Заболевания глаз для человека может быть и не самые опасные, но качество жизни подорвать им вполне под силу. Сложно представить, каково это – не видеть лица любимых людей, не иметь возможности жить самостоятельно, радоваться простым мелочам. Современные технологии позволяют врачам возвращать зрение даже самым, казалось бы, безнадежным пациентам. В минувшем году микрохирурги Челябинской областной клинической больницы (ЧОКБ) вернули зрение 25 южноуральцам с патологией роговицы. О том, как сегодня офтальмологи лечат пациентов с заболеваниями глаз, как Челябинск стал одним из немногих городов, в которых сегодня проводятся операции по трансплантации роговицы и какие операции в ближайшее время намерены освоить челябинские офтальмохирурги, мы говорим с руководителем офтальмологического центра областной больницы Андреем Кузнецовым.

– Андрей Александрович, сколько лет вы уже в медицине, в офтальмологии, в областной больнице?

– В 2001 году я закончил интернатуру и пришел в областную больницу, считайте, уже почти 14 лет. В 2012 году я уходил на место заведующего офтальмологическим отделением в ГКБ №6, но, отработав там девять месяцев, снова вернулся в областную больницу – главный врач пригласил меня сюда в качестве заведующего отделением.

– Какие самые сложные вмешательства проводились офтальмологами больницы в то время. Можно ли говорить о каком-то серьезном прогрессе за эти 14 лет?

– Вся та патология, которую мы лечим сейчас, лечилась и тогда, но это были другие подходы, более травмирующая хирургия, другие расходные материалы. Я застал этап, когда офтальмология уже перешла на микрохирургический уровень. Мы начинали работать под микроскопом, но операции тогда делались разрезом, который составлял шесть миллиметров. Представьте, площадь глаза и разрез в шесть миллиметров – это достаточно большая травма. Катаракту удаляли через этот разрез целиком, потом накладывали швы. При хорошем навыке операция длилась 20–25 минут, пациент как минимум неделю находился в отделении – ему необходимо было снять швы, если они не рассасывались.

– А теперь восемь минут на пациента…

– Да сейчас операция по замене хрусталика выполняется через прокол и длится около восьми минут. На следующий день мы отпускаем пациента домой. Что касается отслойки сетчатки, то оперировалась она одним единственным способом – накладывался пломбирующий материал снаружи глаза, если же внутри глаза были какие-то проблемы со стекловидным телом, которые не давали сетчатке плотно прилегать, мы не могли ничего сделать. Мы вели этих пациентов медикаментозно, глушили воспалительную реакцию гормональными препаратами. Сейчас, когда мы переходим на микроинвазивную хирургию, у нас больше возможностей, чтобы подобрать наиболее оптимальный вариант лечения.

– Опыт той хирургии, когда операции делали через разрез, он сейчас помогает, или он ушел в прошлое?

– Конечно, молодым хирургам, которые учатся сразу работать через прокол, сложнее – они теряются, когда возникают осложнения. К нам в больницу в основном едут пациенты с осложненной катарактой, тяжелой, застарелой. В этих случаях, владея разными методиками, нам легче выходить из непредвиденных ситуаций. Стабильный хирург – не тот, у которого никогда не бывает осложнений (зачастую это даже не от хирурга зависит, а от пациента), но есть прогнозируемый результат, и этой планки мы стараемся придерживаться, потому что в конце лечения пациент должен получить зрение.

– Можно ли говорить о том, что инвалидизации по зрению сегодня становится меньше?

– Да, скорее всего, так говорить можно, потому что больше стало способов, методов как хирургических, так и терапевтических если и не вернуть 100-процентное зрение, то хотя бы дать человеку возможность как-то существовать, обеспечивать себя и продолжать жить. К сожалению, есть несколько заболеваний, с которыми очень сложно бороться – бывает, делаешь все, но пациент теряет зрение или сразу, или через несколько посещений, несколько операций. Особенно актуальна эта проблема у больных с сахарным диабетом – его последствия сегодня на первом месте по слепоте. Диабет – очень сложное заболевание, при нем страдают практически все органы, страдает микрососудистое русло по всему организму, а в глазу даже маленькое кровоизлияние может иметь серьезные последствия.

– На лечении диабетиков сейчас делается какой-то особый акцент?

– Не столько на лечении, сколько на профилактике. Лечение диабетиков – это постоянное наблюдение за сетчаткой. Вести скрининг, постоянно отслеживая изменения, вовремя сделать лазерную коагуляцию сетчатки, чтобы предупредить рост «нехороших» сосудов, которые впоследствии лопаются, своевременно медикаментозно поддержать пациента совместно с эндокринологами. Все это обходится в два, а то и в три раза дешевле, чем витреоретинальная хирургия. Конечно, сахар крови должен быть под контролем, гликированный гемоглобин – без этого наше лечение впустую идет. Сейчас появился дорогостоящий препарат «Луцентис», который наши пациенты получают в стационаре по программе высоких технологий, потом мы их длительно наблюдаем, проводим коррекцию, чтобы не доводить до осложнений. Но все равно есть такие пациенты, которые приезжают в очень запущенном состоянии.

– Что из себя представляет операция по пересадке роговицы?

– Сама операция по сквозной пересадке роговицы известна, и она не простая, это «открытое небо». Мы полностью вскрываем фиброзную капсулу глаза. Внутри глаз жидкий, поэтому недопустимо даже малейшее движение пациента – кашель, чих или повышение внутриглазного давления, и все оболочки просто выходят наружу, тут уж все. Заключается операция в высекании вакуумным ножом-трепаном одним диаметром донорской роговицы и роговицы реципиента, пересадке и пришивании ее непрерывным швом. Сама операция технически отработана, основное – послеоперационное ведение пациента. Это длительный процесс, когда может произойти отторжение трансплантата, мы не должны этого допустить, но, к сожалению, такое случается.

– Насколько это прорывные технологии для нашей области и сложно ли было к ним прийти? У нас ведь в стране все, что связано в донорским материалом, с пересадкой органов и тканей, очень сложно воплощается в жизнь.

– Я начал заниматься этим в 2012 году. После получения высшей категории, решил поехать в Москву, посмотреть, как консервируют роговицу, и на курс по кератопластике. На тот момент в области выполнялись лишь единичные пересадки: роговица использовалась не консервированная. Проблема заключалась в том, что даже если появлялся донор, хирурги не всегда могли использовать материал. Кровь донора везли в лабораторию, чтобы исключить инфекции, которые могут передаться пациенту после пересадки – это как минимум два часа, а то и следующие сутки. А материал тем ценнее, чем он свежее – ткани после пересадки должны заработать. Операционная бригада могла просидеть четыре часа, пациент лежал готовый к операции, а в итоге приходит положительный ответ по гепатитам, например, донор выбраковывается, и мы расходимся. Наши пациенты на такие операции вынуждены были ехать в Москву или Чебоксары, дождавшись своей очереди.

Я проучился. На тот момент я работал в шестой больнице, и для того, чтобы заняться кератопластикой, нужно было получить лицензию – у больницы ее не было. Необходимо было внести ГКБ №6 в федеральный список, в который внесены все учреждения, имеющие право заниматься трансплантацией, забором и заготовкой донорского материала. Получил добро от руководства, но там не успел ничего сделать. Когда я пришел в областную больницу, здесь уже было проще – у больницы есть лицензия на пересадку почки, роговицы и печени.

Конечно, было не просто получить помещение под лабораторию для того, чтобы там организовать мини-операционную. Нашли, отремонтировали, привели к стандартам, получили санитарно-технический паспорт, микроскоп купили за четыре миллиона. Два года это все продолжалось, но медленно-медленно мы шли к своей цели. Были ситуации, когда казалось все, ничего не выйдет, но каждый раз находили какой-то выход. К микроскопу сначала тоже не могли подойти – с таким микроскопом в России никто не работает, у нас самая новая модель, но и эту проблему решили. Огромное спасибо главному офтальмологу области Ирине Евгеньевне Пановой и руководству больницы! Меня поняли и поддерживают от начала и до настоящего времени, хотя перспективы данного направления казались достаточно эфемерными. В итоге собрали все документы и начали консервировать. Сейчас мы заготавливаем материал, он хранится в специальной среде в холодильнике до семи суток. За это время мы имеем возможность вызвать пациента, подготовить его к операции и провести трансплантацию. Но это начало: мы подошли к решению проблемы, а настоящие трудности только начинаются, теперь нужно наработать личный опыт и поставить его на научную базу.

– Кто были вашими первые пациенты?

– Первых пациентов мы взяли тяжелых – это были малоперспективные по зрению глаза. Если бы у нас не получилось ничего, то эта операция хотя бы избавила от боли. Мы брали больных с вторичной дистрофией роговицы, которые в прошлом перенесли операции по замене хрусталика, неудачные по той или иной причине. Все болезни роговицы, особенно запущенные, сопровождаются болевым синдромом, светобоязнью, слезотечением, что очень мучительно. Мы рассчитывали на то, что даже если не дадим им зрение, то хотя бы избавим от этих ощущений.

Это были тяжелые глаза: там необходимо было и реконструктивный момент какой-то делать, чтобы более или менее сформировать структуры. Тем не менее даже у этих пациентов мы получили предметное зрение – у кого-то одну строчку, у кого-то две. До этого они вообще не видели, только свет. Это были возрастные пациенты – у них и приживление намного хуже идет. Сейчас мы наблюдаем женщину: ей 83 года, в первые дни зрение у нее достигало 80%, и мы так обрадовались. Но постепенно оно снизилось: сейчас эта пациентка видит 40%, но до этого у нее была лишь светопроекция.

– Сквозной пересадке начало положено, а когда придет время послойной пересадки роговицы?

– Это следующий шаг. Во всем мире приоритет отдается именно этим операциям. Фиброзная капсула глаза не вскрываются, пересаживается только тот слой, который помутнел. Эта операция более щадящая, в разы меньше процент отторжения. Это ультратонкая технология, особенно задняя послойная пересадка, когда нужно перенести базальную пластинку вместе с однослойным эпителием. Особое оборудование для этих операций не требуется – нужны руки, специальный инструмент и обучение. Микрокератом, аппарат, с помощью которого делаются ультратонкие срезы, у нас уже есть, он французский. В конце апреля еду в Тулузу, там пройдет двухдневный мастер-класс по послойной пересадке, причем второй день будет практический.

– Когда состоится первая операция?

– Я планирую сделать ее в мае. Мы уже присмотрели пациентов, осталось съездить посмотреть, как это делается воочию.

– Какие технологии хотелось бы еще освоить и внедрить в отделении?

– Задняя витрэктомия на сегодняшний день одна из таких сложных, многогранных операций, которые еще осваивать и осваивать. Постепенно от катаракты хочется перейти к более сложным случаям – это уже реконструктивная хирургия. Появится возможность помогать людям с такой патологией, как помутнение роговицы и стекловидного тела. Таких пациентов не так много, но тем не менее.

Будущее – это 3D-лазер: он четко делает все разрезы, ровно вскрывает, четко разделяет, это и рефракционная хирургия. Новинок много и в хирургии, и в диагностике, но оборудование в офтальмологии очень дорогое, особенно теперь. Поэтому я очень рад, что мы вовремя успели обновить оборудование в отделении.

– Андрей Александрович, откуда такая страсть к такой ювелирной хирургии?

– Я думаю, во всех хирургических специальностях это присутствует. Хороший хирург – это тот, который руками любит работать, а если еще и головой… (Улыбается.) Нам, кстати, еще приходится ногами работать – левая нога стоит на микроскопе, ей нужно уметь подвинуть микроскоп туда, куда нужно, увеличить изображение, поменять фокус, а правая нога отвечает за 2D-линейный контроль: ты должен работать и ультразвуком, и вакуумом.

Да, страсти, в общем-то, и нет никакой, просто работа затягивает. Хочется, если уж занимаешься каким-то делом, доводить его до конца и получать результат.

– Почему решили стать врачом?

– Мне всегда казалось, что врачи очень уважаемые люди! (Улыбается.)

– Не разочаровались? Проблем в медицине сейчас хватает.

– Конечно хватает. Сейчас многие пациенты считают, что им все должны. К сожалению, денег на все не хватает, но пациенты этого не знают, и знать не хотят. К примеру, я получил 300 ампул дорогостоящего препарата на год, а потребность 600 человек, и что делать?! Приходится регулярно отвечать на жалобы, а это очень много времени отнимает.

Надо понимать, что ни один врач никогда по собственной воле не навредит пациенту, потому что врачи в большинстве своем – очень амбициозные люди. Любая ошибка, которую видят коллеги – личная неудача для врача. Мы лечим всех абсолютно одинаково, потому что есть уровень у врача, авторитет, который зарабатывается годами. Для нас нет разницы, пришла бабушка или бизнесмен: хирург пеленку положил на лицо, и видит только глаз, а результат оцениваю я, как заведующий. Всегда приятно, когда пациент говорит: «Спасибо, я вижу!». А что касается зарплаты: если врач работает действительно в темпе и имеет результаты – он зарабатывает. Еще раз повторюсь, что для каждого пациента есть прогнозируемый результат, и если он у хирурга ниже, чем ожидалось, есть два варианта: или он устраняет недочеты в своей хирургической технике, или он не занимается хирургией вообще. Еще как вариант: он выполняет только простейшие операции – это мое требование. У нас в отделении – конвейер (более четырех тысяч пациентов на 2015 год запланировано), и чтобы он постоянно работал, мы должны работать с минимальным количеством осложнений.

– Как отдыхаете после работы? Не только работа очень напряженная, но и пациенты непростые...

– У нас в основном возрастные пациенты, а если пожилой человек приехал и что-то пошло не по его плану – это уже жалоба. Честно говоря, хотелось бы чаще заниматься спортом, но тогда мне пришлось бы реже видеть детей. У меня двойняшки – мальчик и девочка, четыре года, я и так вижу их очень редко, только вечером и в выходные. Моя отдушина – моя семья, хотя в длительные праздники понимаешь, что работы очень не хватает, скучаешь, ведь когда живешь постоянно в одном темпе, привыкаешь.

Бывают, конечно, напряженные дни, особенно сейчас, в начале года. В ворохе отчетов, заявок, массы документов и в плотном операционном графике действительно не всегда хватает времени на пациентов. Нередко они чувствуют нехватку общения с врачем, и врачам хотелось бы больше времени уделять пациентам, я не говорю уже об отработке новых методик, научной деятельности. Вместо этого мы вынуждены заполнять кучу бумаг в истории болезни, параллельно оформлять ее электронный вариант, потому что оплачивается история болезни, медицинская услуга, и не важно, на сколько хорошо ты пролечил пациента, если какую-то закорючку не поставил в истории болезни, страховая компания просто снимает деньги, в итоге страдает и больница, и доктор.

Сейчас мы переживаем переход к электронной истории болезни. Как все новое, эта система несовершенна, и многое приходится дорабатывать на ходу. В конечном итоге, надеюсь, все недостатки будут устранены, врачам станет действительно легче работать и больше времени будет оставаться на лечебный процесс. А электронная история по своей задумке очень удобная и перспективная программа, которая позволит отследить не только всю историю заболевания независимо от срока давности, но и отслеживать назначения, операции, расходные материалы, которые были использованы при лечении, и многое другое.

– Как можно попасть на прием в ваше отделение, для кого помощь будет бесплатной?

– На ВМП, в частности, на пересадку роговицы, мы принимаем пациентов по четвергам через регистратуру поликлиники. Этих пациентов, в том числе и городских, мы принимаем бесплатно. Остальные городские пациенты принимаются на платной основе. Пациенты из области всегда принимаются бесплатно, и моя консультация для пациента из области тоже всегда бесплатна, но ее может назначить только врач нашей поликлиники.

– Ну и в заключение хотелось бы услышать какие-то советы для ваших пациентов.

– Рекомендации пациентам я могу дать только такие: если у вас возникли проблемы с глазами – любой дискомфорт, помутнение, вспышки, искры, – обращайтесь к квалифицированным офтальмологам. Не нужно надеяться на чудодейственные очки или капли. Глаз – это часть мозга, вынесенная на периферию, сложная биофизическая система, там много различных структур, которые могут пострадать, поэтому даже небольшое изменение в состоянии должно вести к врачу.