Что «роднит» фтизиатра и патологоанатома?

Новость о том, что два челябинских доктора стали лауреатами ежегодного Всероссийского конкурса на звание «Лучший врач года», подняла огромный интерес в Сети к такой почти мистической и пугающей специальности, как патанатомия. Не менее «веселая» работа и у фтизиатров, что и говорить! Мы поймали победителей практически у трапа самолета, когда они уже привезли домой главный приз конкурса – хрустальную статуэтку богини здоровья Гигиеи и дипломы. И попросили заместителя главного врача Челябинского областного клинического противотуберкулезного диспансера Валентину Охтяркину и главного детского специалиста – патологоанатома, заведующего патологоанатомическим отделением Челябинского областного патологоанатомического бюро Алексея Пастернака поделиться своими впечатлениями и все-таки приоткрыть завесу тайны над их профессиями.

Александр Пастернак, врач-патологоанатом

– Алексей Евгеньевич, ваша номинация названа «Лучший эксперт». А чем занимаются патологоанатомы, особенно детские? В комментариях звучат самые разные версии...

– Наша специальность – врач-паталогоанатом, а есть врачи судебно-медицинской экспертизы. В конкурсе эти две профессии объединили в одну номинацию. У них называется «судебно-медицинская экспертиза», а у нас – «патолого-анатомическое исследование».

Обработка операционно-биопсийного материала

– А в чем разница? Какие задачи стоят перед ваше службой?

– Экспертиза – это, скорее, судебный термин. Судмедэксперты, как правило, имеют дело с исследованием криминальных случаев насильственной смерти. Наша профессия более мирная. Мы исследуем умерших только от заболеваний, и это составляет примерно одну пятую часть нашей работы. Основная же – это прижизненная диагностика. В целом у патологоанатомической службы три большие задачи, которые тесно связаны между собой: прижизненная патоморфологическая диагностика, оценка качества оказания медицинской помощи и, да, посмертная диагностика посредством проведения аутопсии (вскрытия). Но, поверьте, живым мы нужнее!

Парафиновый блок с образцами тканей

Весь операционный биопсийный материал – все, что удаляется во время операции или берется во время диагностических манипуляций, поступает к нам на исследование. Проводится ФГС желудка – обязаны взять фрагмент слизистой оболочки на анализ, мы смотрим, есть там хеликобактер пилори или нет, если есть опухоль желудка, также берется материал для гистологической верификации. То же самое – из полости матки. Никакую опухоль без нас никто не определит и диагноз не поставит. Врачи-клиницисты могут по клиническим проявлениям «догадаться» – определить по характеру роста, злокачественная она или доброкачественная, но окончательный ответ даем только мы. Прижизненная диагностика – это еще и оценка и коррекция назначенного лечения, например, при онкологическом лечении какой-то опухоли. После химиотерапии оцениваем так называемый патоморфоз – изменения в опухоли под воздействием химиотерапии, откликнулась она на лечение или нет, в чем, какая степень. Мы участвуем в динамике отслеживания онкологической патологии, это огромный пласт нашей работы.

Гистопроцессор, начало обработки операционно-биопсийного материала

При исследовании последов мы оцениваем риски для новорожденных, для матери в послеродовом периоде, потому что все плаценты тоже приходят к нам. Если там есть какие-то изменения, какая-то патология, результаты отправляются лечащему врачу, чтобы провести профилактику тех же врожденных инфекций, послеродовых осложнений. Если беременность была прервана по медпоказаниям со стороны плода, когда на узи были выявлены всевозможные пороки развития, то наша задача – подтвердить и дополнить эти пороки, редко когда опровергнуть. Это нужно родителям для планирования будущей беременности, и с нашим заключением они идут на консультацию, в том числе генетическую, на которой специалист определяет риски для последующих беременностей: будут, не будут – какие-то пороки повторяются, могут быть и случайные мутации и так далее.

Микротом, изготовление срезов тканевых образцов

Ну, а то, что волнует читателей – патанатомия, и не только детская: важно понять, почему больной умер. Если это ребенок, то была ли это внутриутробная смерть и почему, что явилось ее причиной. То же самое касается периода новорожденности детей и вплоть до 18 лет. Мы исследуем и причины материнской смерти, которая наступила во время беременности и родов или после родов.

Кроме того, статистический учет – истинные показатели структуры заболеваемости, смертности, летальности, также структура заболеваемости населения по прижизненной диагностике – тоже наша работа. Мы же независимая организация, нам проще, есть свой главный врач. Все очень жестко.

Архивирование микропрепаратов

– А часто вам приходится иметь дело с врачебными ошибками?

– Слово «ошибка» я бы вообще не советовал использовать, нет такого понятия ни в уголовном праве, ни в административном кодексе – нигде ее нет. Есть понятие дефекты оказания медицинской помощи, а значимый этот дефект или нет, есть ли причинно-следственная связь между этим дефектом и наступлением летального исхода, инвалидизации или какого-то осложнения, это уже решается коллегиально при клинико-анатомическом разборе конкретного летального случая.

Электронный микроскоп, исследование биопсии

Один из главных индикативных показателей качества оказания медицинской помощи в нашей практике – это сличение заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов (ЗКД и ПД. – Прим. автора), есть или нет расхождение в них. Процентов 80% причин таких расхождений – это в основном недочеты в формулировке, в оформлении документации, но это уже никак не влияет на состояние пациента, помочь ему было все равно невозможно из-за тяжести состояния. Процент расхождений диагнозов, повлиявших на тактику ведения, лечение, соответственно, на исход этого лечения – небольшой, из года в год практически одинаковый и составляет от 0,5 до 2,5% от всех случаев, что сопоставимо с такими же показателями по другим регионам России.

Холодильные установки

Самый точный диагноз – морфологический, был, есть и будет. Никто точнее нас не увидит: ни МРТ, ни рентген, ни узи, что там внутри. Конечно, с каждым годом все больше трупов к нам поступает с установленным диагнозом, и мы только подтверждаем, да, диагноз при жизни был «раскрыт», но произошли каике-то непредвиденные осложнения, изменения, какие-то реакции, что не позволило добиться положительного результата в лечении пациента. И эти данные объективные, они не зависят от предпочтений или симпатий, так есть.

– Как вы попали в патологоанатомы?

– В патологоанатомы попасть каждый может. Я закончил «лечфак», интернатура была по специальности – патанатомия, потом несколько лет отработал во взрослой службе – работал в Клинике медакадемии, потом поступил в ординатуру. Потом мне предложили эту должность – согласился, возглавил. На «лечфаке» педиатрию тоже учим, но усеченно, а тут, да, пришлось прямо доучиваться. Очень сложно было поначалу с клиницистами общаться!

Музейный экспонат - гистопроцессор предыдущих поколений

– А в медицину как попали?

– Ой, это еще с детства. Семья не медицинская совсем: только двоюродный брат акушер-гинеколог. У меня была в детстве настолько серьезная травма, что семь лет я провел в Москве, в центральном институте травматологии и ортопедии: мне собирали руку. После этого я и решил, что хочу стать врачом. А во время учебы подошел к вопросу рационально – хирургом быть не смогу, потому что рука все равно неполноценно функционирует. Выбирал из трех специальностей, которые позволяют иметь самый большой кругозор – это терапия, психиатрия и патологическая анатомия. На последней и остановился. Какая широта знаний должна быть! Вот план на сегодня – кардиопациент, два маленьких ребенка, еще с материалами приедут хирурги, терапевты, педиатры, из отделения гематологии, с нервных отделений привезут – будь добр знать все дисциплины, чем, как проявляется, диагнозы и все остальное. И быть на равных со всеми специалистами.

– Из разговоров с врачами я поняла, что онкологи вас очень ценят, особенно детские!

– Есть технологии, которые представлены только у нас и в онкодиспансере, та же иммуноморфология – иммуногистохимическое исследование. На современном этапе существуют стандарты, как проводить этот анализ. Есть специальные сыворотки, тропные только к определенным рецепторам определенной опухоли, мы применяем их и доказываем, что это именно эта опухоль. Это дает точность диагностики, плюс – у онкологов хорошо разработаны протоколы лечения конкретно под каждую опухоль, даже под определенные особенности каждой опухоли. Возьмем рак молочной железы. Он имеет определенные рецепторы, так называемые HER2NEO – в какой-то опухоли их мало, в какой-то много. В зависимости от этого для онкологов-мамологов становится понятно: одна опухоль чувствительна к химиотерапии, другая – нет, от этого зависит дальнейшее лечение и прогноз. Это высокотехнологичные методы.

Автономная работа гистопроцессора

Также и в «детстве» – онкогематологии. Первично отмечаем, есть злокачественное новообразование, определяемся какое, делаем иммуноморфологию, точно выходим на конкретную болезнь – нозологию. Весь этот алгоритм работы в области очень хорошо поставлен, ничем мы не уступаем столицам вообще.

– Когда узнали о своей победе?

– Результаты определялись еще в начале августа, ну мы все равно ждали официального подтверждения. Каждый год кто-то из Челябинской области побеждает, в этом вот мы с Валентиной Вячеславовной. Мы взяли дочерей с собой в Москву, чтобы посмотрели столицу и вот эту сторону профессии: лучших специалистов России из других регионов. Моя дочь еще не определилась, пойдет в медицину или нет. Сама пусть решает. Министр здравоохранения Вероника Скворцова говорила, что перспективы в здравоохранении хорошие.

– Валентина Вячеславовна, а вы как считаете?

– Мы оба с Алексеем считаем, что конкурс и само награждение – это очень хороший пример для наших девочек. Они молодцы: фотографировали, помогали все носить, хлопали, поддерживали, подружились!

– А ваша специальность – фтизиатрия – насколько популярна?

– Ну, может быть, нередкая, но популярность у нее значительно меньше, чем у гинекологов, урологов, стоматологов (Смеется.). Профессия совершенно некоммерческая, потому что, кроме туберкулеза и ВИЧа, у нас больше ничего нет. Финансируется только государством, абсолютно безвозмездная, которая требует колоссальных усилий, огромного количества знаний по смежным специальностям и наукам, в частности по рентгенологии, микробиологии, терапии, по инфекционным болезням, и еще связана с высоким риском профессионального заболевания. Совершенно непопулярная профессия среди нынешних врачей.

– А насколько велик риск?

– Мы каждый день контактируем с этой инфекцией. Если обычный человек может встретиться только случайно с ней на улице или в транспорте, то мы совершенно осмысленно идем к больному туберкулезом, особенно доктора, которые работают в стационаре. Вот он курирует 30 больных – это 30 человек с туберкулезом, он с ними контактирует. На участке приходят к нему пациенты, часть из них диагностические, но основная масса – это уже больные, в том числе с открытой формой. Мы осознано идем на этот риск.

Валентина Охтяркина

– Как попадают во фтизиатры?

– Мне уже задавали этот вопрос. Два пути – когда есть пример в семье, и кто-то уже работает в этой профессии. Второй – когда сам человек уже переболеет туберкулезом, понимает, что это такое, и приходит во фтизиатрическую службу. Есть еще третий путь, но он очень непопулярный, и это бывает редко – пройти интернатуру, которая у нас бесплатная. Вообще в профессию прийти могут разные люди – остаются только очень хорошие. Я знаю всех фтизиатров Челябинской области и могу это сказать практически про каждого. Именно с человеческих позиций очень хорошие люди, потому что работать каждый день и находить общий язык с нашими пациентами, в чем-то убеждать, в чем-то поддерживать, потому что заболевание требует долгого лечения. Набраться терпения и вместе с больным – с каждым! – пройти этот путь в 4-6 месяцев, а с теми, кто отрывается от лечения, мы идем значительно дольше – и год, и два, это непросто. А с «вичёвыми» – мотивировать и вытащить его из болезни – вообще равно подвигу. Они к нам приходят, к сожалению, поздно! Если бы они обследовались вовремя, наблюдались в СПИД-центре, выполняли антиретровирусную терапию, думаю, что и туберкулеза было бы меньше. Мы до сих пор разгребаем последствия этой большой эпидемии.

Это самая большая беда, когда все есть: врачи, которые компетентны и готовы оказать эту помощь, есть препараты, которые государство закупает в необходимых объемах и предоставляет бесплатно, есть система наблюдения, которая отработана уже годами в том же Центре СПИД, но когда все эти этапы пропущены, то, к сожалению, они заболевают у нас туберкулезом, это самая распространенная вторичная инфекция у ВИЧ-инфицированных. И поэтому фтизиатры оказались на переднем фронте борьбы в том числе и с ВИЧ-инфекцией. Это та точка, в которой мы живем, и в ближайшее время вряд ли что-то изменится.

– Да, похоже вам совсем не скучно на работе...

– Это точно! (Улыбается.). Конечно, моя работа – больше консультативная, разбор наиболее сложных случаев, когда надо посоветоваться, проговорить и вместе коллегиально принять решение.

– А как, где вы учитесь?

– Наш академик Перельман говорил, что самое лучшее образование – это самообразование. Конференции – да, но лучше – у постели больного, когда мы собираемся, обсуждаем, решаем, советуемся с коллегами других специализаций, – я могу позвонить в любой регион и, не стесняясь, сказать, что я в затруднении, что мне нужен совет или помощь, – Москва, Питер, Екатеринбург. Когда мы впервые встретились с пневмоцистной инфекцией, тоже растерялись – а теперь я обучаю сестер, как надо доложить доктору, чтобы он сориентировался и поставил правильный диагноз. Все медицинские специальности динамически развиваются, если ты не успеваешь, то за каждой ошибкой сейчас большие юридические последствия. И лучше бежать на шаг впереди!

– Что вам дал конкурс кроме приятных ощущений?

– Прежде всего, систематизацию знаний – когда я писала работу на конкурс, мне нужно было показать, как развивается фтизиатрическая служба Челябинской области, какая она разноплановая, что это не только ВИЧ и туберкулез, что это лечение больных МЛУ, ШЛУ (МЛУ-ТБ, ШЛУ-ТБ – это сокращенное название туберкулеза (ТБ) с множественной лекарственной устойчивостью и с широкой лекарственной устойчивостью соответственно – прим. автора) и новые формы этого лечения. Это маршрутизация пациентов в связи с реорганизацией. Показать, что это было верное решение, несмотря на неоднозначную реакцию. Получается у нас раньше в каждом селе были свои тубкоечки, но в большинстве территорий они ничему не соответствовали. Это были просто койки для изоляции, лечить на них было невозможно.

Сейчас создана поэтапная система, когда пациенты поступают сначала к нам, где есть врачи – рентгенологи, микробиологи, хирурги, весь набор исследований, и все под рукой, и мы – рядом, можем посоветоваться и посмотреть больного, если нужно. Пациент начинает так: обследовали, назначили лечение, проконтролировали, подготовили к хирургии, надо – прооперировали. Есть отделение для больных с сахарным диабетом, когда кроме основного лечения мы еще и инсулины больному подбираем, эндокринолог его наблюдает тут, потом, когда все подобрано, то «отдаем» в территорию на долечивание. Можем в федеральные институты направить – пожалуйста, мы все оформим, направим, пациент вправе пользоваться этой возможностью. В плане доступности во фтизиатрии мы поняли это буквально и все для этого сделали. Мне хотелось показать, что южноуральские фтизиатры – это та самая школа Нестеровского, из которой мы все вышли, если не самая лучшая, то одна из лучших в стране. Я подумала, что-то давно об этом никто не вспоминал (Улыбается.).

– Как узнали? Что чувствовали?

– Позвонили коллеги из Тюмени в день медработника, поздравили, но мы ждали официального подтверждения. И приятно, и ответственно: чем выше сидишь, тем больнее падать. Эта награда для меня означает отсутствие права на ошибку, а мы все-таки люди, работа у нас очень сложная, бывает, что диагноз приходится выставлять по очень тонким критериям, не всегда все так ясно, как написано в инструкциях. Не каждого больного можно «уложить» в эти инструкции.

И потом я считаю, что это победа – и всех моих коллег. Я могу генерировать идеи, но кто-то их должен воплощать, это командная работа. Совершенство диагностики, лечения, диспансерного наблюдения – так, чтобы это была технология. Если что-то в нее не укладывается, то приходите к нам, будем разбираться и смотреть, почему и как. 90% идут по алгоритму, а вот 10% – нет, это и есть какие-то «изыски», тут я подключусь.