Гематологи ушли от тактики выжженной земли

Гематология – сфера в медицине, о которой говорят мало. Обыватель иногда слышит об онкогематологических заболеваниях детей, для которых собирают деньги на дорогостоящее лечение за рубежом. Однако во всем мире изучение болезней крови и возможности крови занимает одно из ведущих мест. И гематологам Челябинской области есть чем гордиться. Отделение гематологии Челябинской областной клинической больницы старается идти в ногу со временем, во многом это удается благодаря заведующему Александру Коробкину, который с 1993 года внедряет в лечение инновационные технологии и ратует за создание новейших диагностических возможностей.

– Александр Владимирович, так все же что собой представляет гематология как наука в современном мире?

– Технологии в гематологии шагнули далеко вперед по сравнению с тем, что было еще десять лет назад. Настолько далеко, что в ряде случаев можно говорить о полном излечении от многих форм лейкозов. Все упирается лишь в цену вопроса. Сейчас есть два прогрессивных метода лечения. Трансплантация костного мозга в разных вариантах и медикаментозная терапия, но не та химиотерапия, которая применялась еще 15 лет назад. Тогда была тактика выжженной земли: убить все, включая опухолевые клетки, и потом попытаться восстановить нормальное функционирование организма. Сейчас препараты настолько технологичные, что тактика поменялась кардинально. Сейчас технологии позволяют не уничтожать, а видоизменять опухолевые клетки, блокировать их развитие, уничтожать их избирательно, чтобы на их место пришли здоровые клетки. Благодаря принятию Правительством РФ программы по лечению семи высокозатратных нозологий, многие эти технологии стали доступны в России за счет федерального финансирования.

– И в Челябинской области тоже?

– Чтобы ответить на этот вопрос, надо четко представлять, что сегодня представляет собой гематология. Во-первых, это диагностика. В нашей больнице, благодаря постоянной заботе администрации в лице главного врача Дмитрия Александровича Альтмана и при поддержке регионального минздрава, присутствует полный набор необходимых диагностических процедур. Это и блок цитогенетических исследований, и иммунофенотипирование, то есть проточная цитометрия опухолевых клеток, и иммуногистохимия. Буквально на днях в нашем диагностическом центре мы опробовали новую технологию, которая позволяет брать лимфоузел или часть органа, например, селезенки, измельчать до состояния клеточной взвеси и эту взвесь обследовать при помощи специальных маркеров на наличие опухолевых клеток. Это позволяет изучить больший объем материала за счет того, что под прицелом оказывается большое количество клеток. Раньше такому анализу подвергалась лишь кровь и костный мозг, то есть исходно жидкая среда. Но проблема в том, что, например, при лимфомах кровь и костный мозг не всегда оказываются поражены опухолевыми клетками. Поэтому появившаяся возможность изучать таким же способом ткани организма – это серьезный прорыв в диагностике.

Во-вторых – это доступность лекарственных препаратов, которая обеспечивается поддержкой разного уровня. Во-первых, это программы федерального минздрава, в частности, программа семи высокозатратных нозологий, куда выведены наиболее тяжелые заболевания, требующие достаточно дорогостоящих лекарственных препаратов. Есть программа, которая инициирована федеральным правительством, но финансируется из регионального бюджета – это лечение орфанных заболеваний, куда вошли и несколько заболеваний гематологического профиля. Третья составляющая – это программы регионального минздрава, финансируемые из областного бюджета.

– Вы упомянули о трансплантации костного мозга. Челябинская областная больница не хочет открыть на своей базе трансплантационный центр?

– Мы пытались к этому прийти неоднократно, но все упирается в изначально большие затраты. Нужно усовершенствовать регистр доноров; создать, например, банк клеток костного мозга, повысить уровень стерильности помещений, потому что перед трансплантацией проводится серьезный подготовительный курс химиотерапии. Кроме того, нужно обучать персонал, внедрять новые технологии диагностики и сопроводительного лечения.

С другой стороны, нельзя сказать, что пациентам, живущим на территории Челябинской области, трансплантация костного мозга недоступна. Может, не в тех объемах, в которых хотелось бы, но мы имеем возможность по квотам оказания высокотехнологичной медицинской помощи отправлять людей на эту операции в федеральные гематологические центры. На сегодняшний день мы можем полностью подготовить пациента к трансплантации, отправить в трансплантационный центр и после проведения операции обеспечить наблюдение и лечение при необходимости.

– На мой взгляд, это достаточно трудоемкий процесс для врачей и тяжелый для самих пациентов.

– Наверное, рассуждать об организационных моментах будет не совсем корректно, но единственное, что я бы предложил – создать трансплантационный центр в каждом федеральном округе. У нас такой есть в Свердловской областной клинической больнице, где трансплантацией костного мозга занимаются уже лет 15, но проблема в том, что они не являются федеральным центром, и поэтому к ним квот нет. Понятно же, что если бы можно было направлять челябинского пациента не в Санкт-Петербург и не в Москву, а в Екатеринбург, то всем было бы легче – и родственникам, и самим больным.

– Если вернуться к нашему отделению, то какими еще нововведениями, кроме диагностических, можете похвастаться?

– У нас 50 коек, 40 из которых – общий пост, то есть там лежат пациенты, которые в процессе лечения не нуждаются в строгой изоляции. И 10 коек – это блок для лечения острых лейкозов. Это пациенты, которые нуждаются в изоляции и от родственников, и даже от медперсонала. В процессе лечения таких больных есть этапы, когда костный мозг полностью опустошен, а значит и иммунитет отсутствует, и поэтому надо создать условия для восстановления и выживания организма примерно на три недели. Для лечения таких больных мы создаем специальные максимально чистые условия: медперсонал переодевается, носит маски, колпаки, перчатки – одним словом, максимально ограждает пациента от инфекций извне.

Сейчас при поддержке администрации больницы ведутся подготовительные работы по организации палаты интенсивной терапии внутри блока лечения острых лейкозов. Ведь эти больные могут приобретать тяжелые осложнения, которые на каком-то этапе потребуют интенсивной терапии и даже реанимационных процедур. Но в силу того, что у таких пациентов нет лейкоцитов, а следовательно, и иммунной системы, их перевод из блока в реанимацию достаточно проблематичен. В первую очередь потому, что транспортировка и нахождение в другом блоке не исключает контактов, которые для человека без иммунитета нежелательны. Поэтому с главным врачом больницы обсудили возможность организации палаты интенсивной терапии внутри нашего отделения, и сейчас идет подсчет сметы, решаются некоторые организационные и технические моменты, например, вопросы с вентиляцией и доставкой тяжелых пациентов. Когда все будет готово – начнем переоборудовать помещения под ПИТ.

– Вы сказали, что в мировой практике гематологии активно применяются новые технологии лечения. Как быстро они доходят до нас?

– Достаточно быстро. Когда Россия вписалась в мировое медицинское сообщество, то она наравне с другими странами автоматически стала участником проведения многоцентровых клинических исследований. В рамках гематологии – это новые лекарственные препараты, которые разработаны, но широко не используются, потому что не прошли положенных этапов клинических испытаний. Соответственно, те центры, которые доказали свою возможность участия в международных исследованиях, в них участвуют. В частности, наше отделение участвует в клинических исследованиях уже лет десять. Сейчас, по прошествии этого времени, нам есть чем гордиться. Например, мы участвовали в клиническом испытании препаратов, которые в результате доказали свою состоятельность и теперь широко применяются не только в России, но и во всем мире для лечения больных.

– Как проходят такие испытания?

– Обычно препарат испытывается одновременно во многих центрах, расположенных в разных странах. Это позволяет добиться объективности исследований. Ведь если препарат прошел клинические испытания в двухстах центрах по всему миру и везде были получены одинаковые результаты, можно говорить о высокой степени объективности исследования и судить о лечебном эффекте препарата. При этом важно понимать, что любое клиническое исследование – это начальный этап выхода на фармрынок инновационного препарата. Для пациентов, которым на данный момент современная официальная фармакология помочь ничем не может, такие клинические исследования инновационных препаратов – это всегда шанс.

– Наверное, тяжелые заболевания дисциплинируют пациентов, и вам не приходится убеждать их, что лечиться нужно?

– В любом случае в соответствии с законодательством приходится объяснять пациенту характер его заболевания и возможности лечения, много беседовать с ним, убеждать, приводить доводы. К сожалению, часть пациентов отказывается от лечения, и это никак не зависит от уровня образования, социального статуса или возраста пациента. Есть люди высокообразованные и многого добившиеся в жизни, которые отказываются от традиционного лечения и ударяются в питье каких-то БАДов, ходят по знахаркам и экстрасенсам. Конечно, чаще всего нацелены на выздоровление молодые пациенты, скажем, до 45 лет. Среди них больше комплаентных больных, то есть готовых следовать советам врача; они более дисциплинированные и с ними можно говорить открыто и серьезно. Люди более старшего поколения зачастую халатно относятся к своему здоровью. Молодым, видимо, есть для чего жить.

– Каков показатель комплаентности у вас?

– Не так давно у нас была конференция в Свердловской области по комплаентности гематологических больных, и федеральный лектор назвал цифру в 50 процентов. Таков мировой показатель комплаентных больных с хроническим миелолейкозом. У нас в отделении тоже проводилось такое исследование, и уровень комплаентности у нас 52 процента. То есть мы повторяем мировую тенденцию. С одной стороны, то, что мы вписались в мировую статистику, утешает, но с другой – лично для меня показатель в 50 процентов кажется слишком низким. Я стремлюсь к тому, чтобы повышать его. И не только я. У нас очень сплоченная команда гематологов, да и вообще команда докторов областной больницы. Тесное взаимодействие с коллегами других отделений позволяет нам комплексно подходить к лечению больных. И пациенты, видя такую сплоченность и врачей, и среднего медперсонала, начинают верить в свои силы, ответственно подходить к своему лечению.

Но есть и обратная сторона медали. К сожалению, психология нашего населения базируется на уверенности, что доктор вылечит от всего. Люди ведут нездоровый образ жизни, неоправданно рискуют своей жизнью, например, переходя дорогу в неустановленном месте, надеются на авось и на то, что доктор вылечит. О том, что врач не всесилен и что основной массы проблем со здоровьем можно избежать, если заботиться о нем, люди почему-то не думают.

– Каков ваш основной контингент?

– Средний возраст больных – 45-50 лет, но много и пожилых, потому что с возрастом накапливаются мутации и повышается риск заболеть онкологическим заболеванием. Например, с множественной миеломой. Мы по области выявляем ежегодно до 90 новых случаев – это достаточно высокие цифры. Притом пик заболеваемости приходится примерно лет на 60-70. Или взять другую тяжелую болезнь – острый лейкоз. Ему подвержены все возрасты, но если сравнивать с детской гематологией, то дети чаще болеют лимфобластными лейкозами, а взрослые – острыми миелобластными лейкозами. Поэтому сами курсы химиотерапии разные, и результаты разные. Лимфобластный лейкоз лечится лучше, чем миелобластный.

– Но все же лечится?

– Безусловно. Когда я прошел обучение в клинической ординатуре, несколько лет проработал в терапии, я начал понимать существенное отличие гематологии от других областей медицины. В других отделениях больные жалуются на самочувствие: тут болит, тут стреляет, то тошнит, то голова кружится. И ты понимаешь, что эта болезнь у него хроническая, а значит останется на всю жизнь. И завтра у него будут все те же симптомы – только болеть будет сильнее или слабее. Гематологические больные отличаются тем, что даже при серьезных диагнозах и смертельной, в общем-то, болезни они могут выздоравливать. Иногда приходишь на работу, а больной говорит: «Доктор, мне намного лучше!» И ему действительно лучше по сравнению с тем, что было еще пару дней назад. И вот это сильно цепляет.

К тому же, когда ремиссия достигнута, она может быть настолько стабильной, что человек доживет до преклонных лет и больше не вернется в наше отделение. И это очень ценно – видеть, как твой вчерашний пациент вернулся к обычной жизни. У нас был больной, который успешно прошел курс терапии и выписался с хорошими результатами. Он сейчас работает таксистом, и мы с ним иногда встречаемся на одном перекрестке, машем друг другу. Это тоже меня как врача сильно мотивирует.

– По вашим ощущениям, стали ли люди чаще болеть онкогематологическими заболеваниями?

– Онкогематологических заболеваний больше не стало – это однозначно. По всей вероятности, их возникновение не очень зависит от внешних факторов, таких как радиация или неблагоприятная экология, или зависит не только от них. Единственное заболевание, где отмечается рост выявляемости, – это лимфомы. При этом важно, что заболеваемость лимфомами растет не только в Челябинске, но и во всем мире. Это связано в том числе и с улучшением диагностики, потому что раньше мы просто не умели выявлять и подтверждать некоторые виды этого заболевания. С другой стороны, надо отдавать себе отчет, что чем технологичней общество, тем выше использование синтетических и химических препаратов в сельском хозяйстве, в быту и так далее, а это все излишне нагружает иммунную систему, поэтому с возрастом она может давать сбой.

– При возникновении подозрения на онкологический диагноз или даже при его подтверждении люди часто не доверяют врачам, бросаются изучать вопрос в Интернете. Как вы считаете, мировая Сеть враг или друг гематологии?

– Надо знать сайты, которым можно верить. Сейчас существует множество сайтов по гематологии, где просто переписаны статьи из книг и медицинских журналов 70-х годов. Я иногда читаю – и за голову хватаюсь: сейчас давно уже так не лечат, сейчас иная диагностика, иные подходы к терапии! Но это знаю я, а больной, который открывает сайт, этого не знает. Поэтому я говорю: в Интернете можно читать про гематологические заболевания, но читать нужно на тех сайтах, где содержится самая свежая информация. Например, на сайтах федеральных гематологических центров, на сайтах пациентских общественных организаций, которые занимаются информированием в области онкологии вообще и онкогематологии в частности. Остальные источники надо подвергать сомнению.

– В вашем отделении лечатся ведь не только больные с опухолями кроветворной и лимфатической систем?

– Да, таких неонкологических пациентов немного, примерно десять процентов. Это, как правило, апластические анемии, тромбоцитопении, то есть проблемы с уровнем гемоглобина, кровоточивостью, люди с редкими заболеваниями типа болезни Гаше. Есть больные с гемофилией, заболеваниями, связанными с дефицитом витамина В12.

– Александр Владимирович, почему выбрали гематологию?

– В 1983 году я закончил наш мединститут, потом был в клинической ординатуре у профессора Петра Демьяновича Синицына. Он-то меня и сделал гематологом.

– Как это произошло?

– Внезапно. Петр Демьянович позвал меня и сказал: «Мне нужен толковый гематолог. Я подумал и решил, что это будешь ты». Я тогда не нашелся, чем ему возразить. Тем более Петр Демьянович был уважаемым профессором, врачом с большой буквы, который добился очень многого в своей сфере. Работать с ним было большой честью для меня. Потом, когда я уже защитился на кафедре у Синицына, получил сертификат гематолога и право на гематологическую жизнь, я начал понимать прелесть этого направления. Еще мой отец говорил (и я в жизни много раз сталкивался с подтверждением его слов), что чем ты глубже погружаешься в какое-то дело, профессию, тем сильнее начинаешь ее любить. То же самое произошло и со мной: чем больше я работал в этой сфере, чем больше узнавал, тем сильнее влюблялся в свою профессию.

– Вам приходится работать с людьми, которые не просто серьезно больны, но больны смертельно. Это очень тяжело в эмоциональном плане. Как вы восстанавливаете силы?

– Лучшее снятие стресса – это физическая нагрузка и переключение на какую-то другую деятельность. Я, например, очень люблю выезжать в лес. Не на дачу, не на турбазу, а именно в лес, чтобы побродить по тропкам, послушать пение птиц, вдохнуть лесные ароматы, пособирать ягоды и грибы.

А чтобы переключить мысли на другую деятельность, я коллекционирую фотоаппараты и микроскопы. Мне с детства нравятся такие механизмы, на которых есть отпечаток времени. Сейчас в моей коллекции около 35 фотоаппаратов. Но вы же понимаете, что их в мире огромное количество. Самый простенький каталог, который мне попадался, назывался «Классические исторические камеры» и насчитывал 6300 моделей. При этом в него вошли не все исторические и классические модели, особенно российские. Поэтому я сразу себя ограничил: собираю только первые модели и их прототипы. Во-первых, это все-таки разнообразие – и внешнее, и техническое, а во-вторых, все собрать – это нереально.

– Как попадают к вам фотокамеры и микроскопы?

– По-разному. Кто-то из знакомых приносит завалявшуюся в гараже фотокамеру, какие-то я нахожу через Интернет, обмениваюсь или покупаю.

Коллекционирование микроскопов у меня началось с подарка. Когда я заканчивал работу над своим научным исследованием в онкологическом центре в Москве, коллеги-аспиранты, с которыми мы вместе готовились, изучали статьи, подарили мне старинный микроскоп 30-х годов. Дело в том, что микроскоп – символ гематологии, поэтому они где-то раздобыли такой раритетный экземпляр, с которого и началась моя коллекция.

Мой отец был железнодорожным строителем, а мама – врачом, поэтому мое детство прошло в такой техническо-медицинской среде. Но еще в старших классах я понял, что возиться с механизмами всю жизнь я бы не хотел, поэтому поступил в медицинский. При этом тяга к технике осталась и реализуется вот в таком коллекционировании.

– Александр Владимирович, вы недавно получили звание Заслуженного врача Российской Федерации. Как вас поздравляли коллеги и пациенты?

– С этим произошла довольно забавная история. Первым меня с этим званием поздравил мой тезка Александр Коробкин из Воронежа. У него есть хобби: он собирает информацию обо всех своих однофамильцах, ищет информацию через поисковики, находит людей в соцсетях. И вот во время одного такого серфинга в Сети он, видимо, наткнулся на приказ президента, в котором говорится о присвоении звания заслуженного врача нескольким докторам, включая и меня. И этот тезка нашел меня в соцсети и поздравил, хотя я сам еще не знал, что получил такое звание. Потом меня уже, естественно, поздравили руководство больницы, коллеги, родственники и, конечно, пациенты.