Онколикбез: правда ли, что сексуально активные мужчины склонны к раку предстательной железы

Сегодня выпуск проекта онкологический ликбез посвящен мужчинам. Рак предстательной железы (РПЖ) может развиваться настолько медленно, что годами не будет проявлять себя. Но среди всех злокачественных новообразований (ЗНО) у мужчин именно рак простаты вышел на лидирующие позиции во всем мире и последние пять лет прочно удерживает их. Так что же с ним делать?! Как распознавать, как лечить, спросим у заведующего отделением онкоурологии Челябинского областного клинического центра онкологии и ядерной медицины, заслуженного врача России Петра Карнауха.

Если у вас есть вопросы касательно темы онкологических заболеваний, если вы сами столкнулись с этой болезнью или вы знаете смельчаков, победивших ее и готовых рассказать о своем опыте, обязательно пишите на почту Написать письмо с пометкой «онкологический ликбез».

– Насколько часто встречается рак предстательной железы, на Южном Урале в том числе?

– Это самая актуальная проблема, и не только в онкоурологии, но и среди всех ЗНО у мужчин. Ежегодно по нашей области фиксируется 1200–1300 новых случаев рака. По статистике 2016 года заболеваемость составила 77 случаев на 100 тысяч мужского населения региона. Это очень много и существенно выше прочих локализаций у мужчин, и выше, чем средний показатель по России. Хорошо это или плохо – говорить сложно, потому что степень выявляемости много лет держится на одном и том же хорошем уровне, тем не менее стабильный рост мы отмечаем.

– Почему так произошло?

– Мы повторяем тот путь, который страны Северной Америки и Европы проходили несколько лет назад. В США в лидерах РПЖ уже порядка 30 лет, и показатель заболеваемости существенно выше, чем у нас, в Европе тоже, а мы приближаемся к нему сейчас. Есть много предположений, почему так происходит, и одна из гипотез связана именно с происхождением самих опухолей. Дело в том, что РПЖ протекает намного благоприятнее, чем любые другие формы рака. Он никак себя не проявляет и никак не мешает пациенту. Это значит, что шанс умереть совершенно от другого заболевания, например, сердечно-сосудистого или от сахарного диабета у него значительно выше, чем от рака простаты.

– А насколько долго он может вот так отсиживаться втихаря?

– Речь идет не о месяцах, а годах. Точно сказать сложно. В свое время во Франции было проведено исследование, в результате которого у пациентов после аденомэктомии (удаление аденомы предстательной железы) изучали морфологическую структуру не только удаленных тканей, но и всей предстательной железы. И в результате более чем у 40% ученые нашли злокачественные клетки без каких-либо клинических проявлений. Это значит, что они очень долго могут присутствовать у мужчин и никак себя не проявлять.

– На что тогда мужчине нужно обратить внимание? Когда есть повод волноваться?

– Если ждать повода, то ни о какой ранней диагностике можно не мечтать. Ранние стадии не имеют никаких специфических проявлений. Пациент обращается к врачу, когда появляются какие-то эректильные расстройства половой функции, нарушения мочеиспускания, болевой синдром в органах малого таза или дискомфорт. И вот тут, конечно же, при обследовании, кроме того заболевания, которое клинически и проявилось – скажем, доброкачественная гиперплазия простаты, хронический простатит, – у пациента выявляется и повышение одного из онкологических маркеров PSA (простата специфический антиген). Это является основанием для углубленного диагностического обследования, что позволяет выявить РПЖ.

– Повышенный уровень PSA – это уже «точно» рак или нет?

– Очень долгое время считалось, что он является одним из основных показателей, которые позволяют диагностировать РПЖ на ранних стадиях. Но в настоящее время однозначно отмечена тенденция к снижению его чувствительности и, самое главное, специфичности. Уже доподлинно известно, что уровень PSA может повышаться не только при ЗНО, но даже в большей степени при доброкачественной гиперплазии простаты, при хронических воспалительных заболеваниях предстательной железы и даже при механическом воздействии. Например, любой ректальный осмотр может давать ложно положительный результат и повышает уровень PSA существенно. Все это нужно учитывать. Поэтому при диагностике РПЖ обязательно нужно выполнять ультразвуковое исследование (УЗИ) предстательной железы и то, что сейчас наиболее информативно – магнитно-резонансную томографию (МРТ). Этот метод обладает гораздо большей чувствительностью и специфичностью для РПЖ.

– Это и есть тот «счастливый случай», когда МРТ действительно необходима?

– Да, чем дальше мы продвигаемся в проблемах ранней диагностики, тем больше убеждаемся, что МРТ необходима, что это наиболее эффективный метод. При этом результат МРТ не является окончательным диагнозом, а только основанием для следующего этапа – биопсии предстательной железы. А вот это уже абсолютный метод диагностики! Если мы получаем морфологическое подтверждение ЗНО, тогда это является абсолютным диагнозом.

– Насколько связаны хронический простатит и РПЖ?

– Длительное время мы считали, что аденокарцинома, или рак предстательной железы, и простатит, хроническое воспаление предстательной железы, – это два ничем не связанные заболевания, которые могут существовать параллельно в одном органе длительное и неопределенное время. Однако результаты последних исследований показывают, что в результате длительного воспалительного процесса в предстательной железе формируется специфическая морфологическая субстанция, которая является у кого-то облигатным, а у кого-то факультативным предраком. Первый – «точно» возникнет, а второй – может да, а может нет. И в последнее время мы все чаще такую ситуацию наблюдаем у наших пациентов.

– Значит нелеченный простатит может привести к раку?

– Само лечение простатита – это очень сложная урологическая проблема и непростая медицинская тема для отдельного материала, о которой вот так в двух словах не скажешь.

– Хорошо, а насколько РПЖ является гормонозависимым?

– В свое время Чарльз Брентон Хаггинс получил Нобелевскую премию за то, что доказал, что РПЖ зависим от уровня тестостерона в крови у пациента. И это открытие очень активно используется при лечении РПЖ. Благодаря андрогенной депривации, устранению из кровотока тестостерона тем или иным способом, мы имеем возможность очень длительно контролировать рост опухоли в предстательной железе – очень многие годы, и это хорошо, конечно. Но, как это ни грустно, вот эта гормональная зависимость опухоли рано или поздно заканчивается. И тогда приходится прибегать к более агрессивным способам лечения – химиотерапия, во-первых.

– Получается сексуально активные мужчины более склонны к РПЖ?!

– Интересный вопрос! Во-первых, тут нет такой уж жесткой корреляции между уровнем тестостерона и половой активностью, потому что эректильная дисфункция может быть различного генеза и не только за счет снижения гормонального фона. Второе – в мире проводилось очень много исследований по поводу взаимосвязи между высоким уровнем тестостерона в крови пациентов и развитием аденокарциномы, и пока отчетливой связи между ними не выявлено. Так что мужчины могут не стесняться быть сексуально активными.

– Значит Казанове рак простаты мог и не грозить!

– Совершенно верно!

– Насколько РПЖ можно назвать наследственным или генетически обусловленным? Или это исключительно приобретенное заболевание?

– Такая зависимость вроде как есть, но она скорее предрасполагающая, а не фатальная. Даже если в генотипе у пациента есть какое-то изменение наследственного характера, на основании которого вроде бы как должен развиться рак предстательной железы, то этого все равно недостаточно. Нужны еще какие-то производящие моменты, которые позволят реализоваться этому не совсем доброкачественному генотипу.

– А есть все-таки какие-то факторы риска РПЖ?

– Если честно, то в контексте РПЖ я бы вообще не говорил о факторах риска! Для ранней диагностики необходимо если не скрининговое, то очень сознательное отношение мужчин к своему здоровью после 45 лет. Каждый из них как минимум должен раз в год определить уровень PSA и при даже небольшом повышении проходить пусть минимальное обследование – хотя бы УЗИ.

– Лечение РПЖ – всегда ли это операция?

– Все зависит от стадии, на которой выявлено заболевание. Локализованные формы, когда опухоль ограничена только предстательной железой, не распространяется за ее пределы, не имеет метастазы – ни местные, ни отдаленные, – это один вариант лечения: радикальный, и их несколько. Как хирург могу сказать, это радикальная простатэктомия, когда мы полностью убираем предстательную железу. Брахитерапия – лучевой вариант лечения, когда в предстательную железу имплантируются зерна радиоактивного 125-го йода. Дистанционная гамма-терапия – тоже довольно эффективный метод лечения. И в последнее время можно говорить еще об одном методе лучевого лечения РПЖ – кибер-ноже. В нашей клинике он стал использоваться одним из первых в России, поэтому наш опыт – один из самых больших. Все перечисленные методы имеют одинаковую эффективность с большими или меньшими отклонениями, другое дело, что тому или иному пациенту предпочтительнее – это мы и учитываем при выборе метода.

– Всегда ли лечение РПЖ может привести к эректильной дисфункции? Или, как говорят в народе, к импотенции и недержанию мочи?

– Эта проблема очень широко обсуждается. Функция удержания мочи, как правило, практически не страдает или достаточно быстро восстанавливается – самое долгое – в течении года после лечения. Что касается эректильной дисфункции, то во время лечения она может существенно пострадать, но это связано в основном с тем, где изначально была расположена опухоль. Если узел опухоли расположен в том месте, где проходят нервно-сосудистые пучки, ответственные за эту функцию, мы вынуждены резецировать эти образования или как минимум травмировать их для достижения удовлетворительного онкологического результата. Убрать опухолевый узел нужно полностью, чтобы никаких злокачественных клеток в зоне резекции не осталось. При использовании лучевых методов считается, что эректильная дисфункция развивается в меньшей степени. Прежде чем выбрать метод, мы всегда советуемся с пациентом и спрашиваем его, чего он хочет, какие у него планы на последующую жизнь, каковы его ожидания. И, как это ни грустно, но у подавляющего числа пациентов какого-то интереса в сохранении эректильной функции не наблюдается.

– Как часто РПЖ встречается у молодых мужчин?

– До 45 лет у мужчин РПЖ встречается очень редко – примерно два случая на 100 тыс. населения. Это заболевание, которое начинает проявляться ближе к 60 годам.

– Но формирование опухоли начинается-то все-таки раньше – как раз где-то в 50-55 лет!

– Все дело в том, что это небольшое количество клеток, которое крайне сложно обнаружить существующими методами диагностики. Опухоль на этом этапе никак себя не проявляет. Лучевыми методами диагностики невозможно обнаружить, поскольку нет какого-то осязаемого или визуализируемого очага в предстательной железе: ни УЗИ, ни КТ, ни МРТ не обнаруживают вот это небольшое количество клеток. Это одна часть проблемы. Вторая – даже когда удается обнаружить, не всегда удается взять кусочек ткани из этой точки предстательной железы на биопсию, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз. Это связано и с особенностями строения самой железы, и с особенностями «биологии» вот этого рака.

– Насколько возможно полное излечение от РПЖ?

– Что касается рака в целом, и не только предстательной железы, то относиться к этому заболеванию нужно как к хроническому при любом стечении обстоятельств и при любом варианте лечения. Да, ранние стадии рака излечимы. При ранней диагностике в распоряжении врачей есть достаточно приличный арсенал средств лечения злокачественной опухоли. Но нет никаких гарантий, что по прошествии пяти–десяти лет не возникнет другое продолжение болезни. Пациент, с одной стороны, не должен успокаиваться после проведения лечения и очень четко выполнять определенный алгоритм наблюдения. Даже при локализованных формах и правильно проведенном лечении метастазы все-таки появляются.

– Как мужчины воспринимают свой диагноз?

– Мужчины, как и женщины, все разные (Улыбается.) бывают, и относятся к своему здоровью по-разному. Есть такие, и в последнее время их становиться все больше, немножко гипертрофируют ситуацию. Это самый тяжелый контингент пациентов, когда при минимальных проявлениях заболевания и при адекватном – правильном объеме и методе – лечении остается неудовлетворенность результатами. Такой пациент всегда находит какие-то дефекты в своём здоровье и начинает добиваться их коррекции.

– Искать черную кошку в темной комнате, особенно когда ее нет?

– Примерно так. (Улыбается.) Это довольно тяжелый контингент пациентов, с которыми приходиться работать не столько как онкоурологу как хирургу, сколько как психологу. Есть другая категория: несмотря на то, что нужно наблюдаться после окончания лечения, забывают это делать или не хотят, или боятся узнать, что у них снова появились метастазы. Конечно, диагноз «рак» – это очень серьезная моральная травма для каждого человека. Психологические реакции могут быть разными, но от того, как человек справится с этим, очень многое зависит, успех лечения в том числе. И наша задача – определить прежде всего психотип пациента, как с ним беседовать, что говорить, убеждать лечиться или, наоборот, уберегать от избыточного лечения, убеждать ничего не предпринимать и наблюдать…