«Используют как разменную монету интересы детей»: педиатр — о здоровье челябинских школьников и больничных скандалах

В Челябинске неделю работала бригада московских врачей. Специалисты обследовали подростков, чтобы понять, что происходит со здоровьем южноуральских детей и как на них отразилась пандемия COVID-19. 74.RU удалось пообщаться с куратором проекта, президентом Союза педиатров России Лейлой Намазовой-Барановой и узнать первые результаты, они, кстати, оказались довольно неожиданными. И, конечно же, мы не упустили возможность обсудить с известным педиатром другие наболевшие вопросы, в том числе о скандальном переносе детской урологии в областную больницу и строительстве хирургического корпуса в бору.

— Лейла Сеймуровна, вы приехали в Челябинск с целой командой врачей, зачем?

— В нашей огромной стране есть региональные особенности состояния здоровья детей, и, как мы поняли, различия весьма существенные. Дело в том, что широкие эпидемиологические исследования, которые бы позволили сделать однозначные выводы о региональных особенностях в состоянии здоровья детей, у нас в стране давно не проводились, последние были в середине 80-х годов, их проводил наш бессменный лидер академик Александр Баранов (главный педиатр России. — Прим. ред.). А потом страна развалилась, и на первый план вышли более насущные проблемы. Но мы-то, педиатры, знаем, что страна неоднородна по проблемам, есть масса особенностей, связанных с менталитетом и генетикой жителей, эпидемиологической ситуацией, природно-климатическими условиями и другими факторами, которые могут влиять на формирование здоровья детей и которые должны лежать в основе региональных программ детского здравоохранения.

Четыре года назад мы инициировали проект, который называется «Школьная медицина», задача его — ответить на вопросы о том, каково сегодня состояние здоровья детей в стране, как отличается регион от региона и что можно сделать, чтобы к выпуску из школы что-то поправить? Во всех федеральных округах выбрали по одному субъекту и в этом субъекте — по 150 детей младшего и старшего подросткового возраста, чтобы выявить проблемы, составить план, как эти проблемы нивелировать, а затем через четыре года посмотреть, удалось ли нам достичь чего-то.

— Почему в УрФО выбрали именно Челябинск?

— Я уже сказала про особенности состояния здоровья детей в территориях, и, безусловно, есть потребность регионов отвечать на эти вызовы. Но, к сожалению, все регионы делятся на две неравные группы: там, где это понимают, пытаются что-то сделать, чтобы лучше на эти вызовы отвечать, а есть те, кто формально продолжает выполнять всё то же самое, что и везде. Чем мне импонирует Челябинский регион, это тем, что здесь есть желание лучше понять, что реально происходит со здоровьем детей, и каким-то образом на это отреагировать.

— Четыре года — приличный срок, наверняка уже есть какие-то предварительные результаты?

— Когда мы проанализировали ситуацию по стране, мы увидели существенные отличия, и они не были однозначно привязаны к уровню экономического развития региона, и гипотеза о том, что в более богатом регионе всё должно быть лучше, чем в более бедном, не подтвердилась. Нет, проблемы разные, и иногда они больший вес имеют там, где всё более или менее благополучно с точки зрения денег и экономики.

В частности, оказалось, что в целом для российских детей актуальна тенденция, о которой до этого мы не особо задумывались, нам казалось, что эпидемия детского ожирения — это где-то там, в Великобритании, Мексике или США. Когда мы конкретно всё пересчитали и графики нарисовали, то оказалось, что и в России в полный рост встала проблема с детским ожирением. Получилось, что среди детей младшего подросткового возраста, особенно у мальчиков, весьма велик процент тех, кто имеет избыточную массу тела и ожирение.

Второй оказалась проблема анемии у девочек 15 лет. А ведь это в недалеком будущем молодые матери. Что такое анемия у женщины? Это, считайте, большие проблемы со здоровьем у будущего ребенка. Мы увидели, что в некоторых регионах частота анемии у девочек достигает 60 процентов, это две трети личного состава!

И проблема психологического плана. Вот здесь более богатые регионы продемонстрировали худшие показатели по психологическому здоровью, чем регионы более бедные, где дети больше времени проводят внутри семьи. Семейные ценности немножко эту ситуацию цементируют, а там, где всё хорошо с деньгами, родителям часто кажется, что общение с детьми можно легко заменить подарками, что если ребенку купить вот это и еще вот это (потому что ты можешь себе это позволить), то это и его порадует, и тебе жизнь облегчит. Но на самом деле ребенку нужны родительская любовь и забота, а материализация отношений лишь оборачивается новыми проблемами.

Такие отличия были четко описаны для всех регионов, подробная карта здоровья представлена и для руководства, и для педиатров Челябинской области. Меры по нивелированию этого всего были обсуждены, кое-что удалось претворить, но события последних полутора лет, конечно, всё сильно обострили.

— Ковид?

— Да, начавшаяся пандемия COVID-19 оказалась лакмусовой бумажкой. C одной стороны, эта инфекция, она вроде бы детей обошла стороной, ведь если посмотреть заболеваемость и смертность детей, то она практически никакая — дети почти не болеют или болеют бессимптомно и легко, смертность, к счастью, приближается к нулю, госпитализации — тоже. В основном проблемы возникают у тех, кто имеет серьезные отклонения в здоровье — какие-то аутоиммунные болезни, онкологические, тяжелые поражения центральной нервной системы, то есть состояния, которые, естественно, будут усугубляться на фоне любой инфекции.

Но когда мы в прошлом году провели обследование московских детей, переболевших ковидом, и родители считали, что с ними всё в порядке, а мы провели углубленное исследование и увидели, что на самом деле не всё в порядке.

И это понятно, потому что новый коронавирус — это вовсе не респираторный вирус, как многие думают, это вирус прежде всего нейротропный, поражающий нервную систему. Переболевшие на что жалуются — на жуткое чувство усталости, которое не дает тебе вернуться к нормальному образу жизни. Я, человек, который до болезни бегал по утрам, после этой болезни понимала, что дойти 150 метров — для меня это героический поступок, я даже не представляла, насколько я ослабла. Так же чувствуют себя и другие переболевшие. А потеря обоняния, а также зрения и слуха — из той же серии.

Конечно, эти находки заставили нас достаточно четко сформулировать документ и разместить на сайте Союза педиатров России, чтобы родители были более внимательны к своим детям и, в частности, писали о необходимости реабилитации.

— У наших школьников в этот раз тоже анализировали возможные последствия ковида?

— Конечно. Приехала целая команда специалистов с переносным оборудованием. Офтальмолог смотрит, не упало ли зрение после ковида, лор проверяет слух и обоняние. Мы сделали тестовую систему, позволяющую объективно оценить обоняние, — дети ведь не жалуются, но при активном расспросе они тоже говорят, что хуже чувствуют запахи.

Поэтому мы сейчас смотрим ваших детишек и на этот предмет тоже.

— И все-таки какие проблемы больше свойственны нашим школьникам?

— Ваш регион как не был чрезмерно бросающимся в глаза за счет излишне упитанных детишек, так он и остается, то есть в плане соотношения массы тела и роста здесь всё в пределах, близких к норме. Но ваш регион находится среди территорий экономически благополучных, и надо понимать, что оборотной стороной этого благополучия является некая социальная уязвимость детей, там, где есть не совсем адекватное ощущение у родителей: «Ну мы же всё им покупаем, мы же всем обеспечиваем» — не в этом счастье.

Безусловно, есть последствия ковида и для тех, кто переболел, и для тех, кто был просто накрыт этой ситуацией, как куполом, ведь дети сидели дома, локдаун, психологическое жуткое давление — родители, которые теряли работу или, наоборот, были излишне задействованы, отсутствие движения, детям ведь не разрешали даже прогулки. Последствия этого времени тоже отмечены для всех детей.

— Школьникам было положено только уроки учить.

— Да, и цифровизация обрушилась на многие совершенно неподготовленные семьи. Это хорошо, если в семье был нормальный компьютер с нормальным экраном, с устойчивым интернетом, но ведь далеко не все могли себе позволить посадить ребенка перед компьютером, а что такое ребенок перед мобильным телефоном? Это же ужас! С огромным напряжением вглядывается в мерцающий экран, сидит согнувшись, нервничает из-за плохой связи, и это еще не всё.

Самая большая проблема цифровизации — формирование уже пожизненной цифровой зависимости. То есть, если ребенок проводит несколько часов перед компьютером или телефоном, потому что это занятия, задания, уроки, это одна тема, но, если родители видят, что ребенок не может оторваться от экрана ни днем ни ночью, это должно настораживать, потому что цифровая зависимость сегодня становится даже в большей степени проблемой, чем все остальные.

— Что делать родителям, если ребенка невозможно оторвать от телефона?

— Первое — это понять, насколько ребенок владеет собой. Если вы зовете кушать, а он завис в гаджете и не реагирует, это очень серьезно. Если ребенок залипает и не может оторваться, если вы его укладываете спать, а он опять к телефону или компьютеру, это ненормально. Надо бить во все колокола! Кстати, в спальне вообще не должно быть компьютера или телевизора, а многие ведь даже не выключают его, и он то уходит в спящий режим, то просыпается, этот свет в течение ночи приводит к нарушению сна и появлению избыточной массы тела.

Второе, когда дети смотрят в гаджет до последнего и засыпают, у них спазм аккомодации сохраняется во сне, и утром они просыпаются со спазмом, именно поэтому миопия расцвела пышным цветом, а с этим ковидом еще больше усилилась. А если за два часа до сна ребенок перестанет смотреть в экран гаджета или телевизора, будет читать книжки, рисовать, играть, у него расслабляется глаз, спазм аккомодации уходит, и утром у него уже совершенно другое зрение, поэтому так важно убирать гаджеты не позже чем за два часа до сна. Это простые советы, они ничего не стоят для исполнения, просто об этом нужно знать.

— А если родители заметили, что ребенок стал хуже учиться, апатия появилась, его нужно отвести к врачу?

— Мы хотим отработать пилотный проект с одной из школ, где совместно педиатры, психологи и педагоги будут работать по единому алгоритму реабилитации этих детей. Дальше будем тиражировать этот опыт в масштабах области. Потому что мы как педиатры можем точно сформулировать, какие витамины и микроэлементы ввести и в каком объеме в повседневный рацион ребенка, с помощью каких простых подходов улучшить психологический климат и дать ребенку возможность восстановиться быстрее. Но нам, конечно, нужно, чтобы со стороны педагогов тоже было понимание, как отличить ребенка, который справляется с учебными нагрузками и не справляется, как им усовершенствовать свою часть работы. Потому что от того, что мы дадим витамины, а дети всё равно будут продолжать испытывать гнет со стороны педагогов, толку не будет, это должно быть с двух сторон.

Более того, это всё может быть осуществлено, только если родители понимают, что с ребенком что-то не то, но это происходит не всегда — к некоторым проблемам нужно привлекать внимание мам и пап. Опять же, если у родителей не будет желания что-то сделать, вряд ли нам удастся достичь успеха, даже сплотив усилия педиатров и педагогов.

— Раз уж мы говорим о последствиях ковида для детей, резонно встает вопрос о прививках. Мы сейчас прививаем взрослых, а что с детьми?

— В вопросах вакцинации детей есть две составляющие, первая — это наличие вакцин, которые разрешены к применению у детей, и непосредственно необходимость вакцинации — актуальность, обоснованность и целесообразность. Начну со второго. На первый взгляд, заболеваемость и смертность детей настолько низкая, что вроде бы и не нужно их прививать. Но если мы говорим о старших подростках 15–17 лет, они очень быстро взрослеют и тут же попадают в категорию молодых взрослых, которые, по сути, являются самыми активными распространителями инфекции. Значит, хотя бы для того, чтобы быстрее создать популяционный иммунитет, мы как минимум старших подростков прививать должны.

Что касается других детей, если посмотреть тех пациентов, которых консультировали как наиболее тяжелых за прошедший год через федеральный реанимационно-консультативный центр, это чуть меньше 600 детей, там смертность невысокая, но все умершие — дети с тяжелой сопутствующей патологией. Не надо забывать, что эти дети требуют очень дорогостоящей терапии, каждый месяц им вводят препараты на десятки тысяч рублей, и, конечно, в этой ситуации надо очень хорошо подумать, как защитить их от возможной инфекционной причины для ухудшения состояния и даже летального исхода. Поэтому эти дети, скорее всего, будут являться группами риска для будущей вакцинации.

Теперь вернемся к первой части вопроса. У нас на сегодняшний день вакцина не имеет разрешения на применение у детей. На Западе законодательство предписывает при регистрации нового препарата проводить одновременно исследования у детей и у взрослых именно для того, чтобы дети одновременно со взрослыми получали доступ к препарату. Поэтому Moderna с 16 лет зарегистрирована, и Pfizer, и Moderna уже провели исследования для детей 13–14 лет, я думаю, к осени у них изменятся показания, эти вакцины будут разрешены с 12 лет. Надеюсь, наши тоже сделают быстро исследования у подростков.

— Хотелось бы обсудить с вами и тему оказания медицинской помощи детям в Челябинской области. В регионе есть большие больницы, в том числе детская областная, и помощь сейчас стараются аккумулировать вокруг нее, а небольшие отделения на местах оптимизируют. Это вызывает у людей негатив, им нужно куда-то ехать, и это не нравится. Как вы относитесь к такому подходу? Может быть, уже достаточно оптимизировать?

— В этом вопросе может быть два подхода для обсуждения — с точки зрения удобства и с точки зрения «как лучше для здоровья детей». Я соглашусь, что для семьи проще, когда всё под боком, но для этого у нас есть первичная помощь (поликлиники, дневные стационары при поликлиниках), она четко привязана к месту проживания ребенка и максимально в полном объеме должна обеспечить его всем необходимым на этом уровне. Но при этом существует принцип сортировки, чтобы понять, что можно сделать на месте, эффективно и безопасно для здоровья ребенка, а где надо предвидеть возможные ухудшения и передать ребенка на более высокий уровень для оказания помощи. У маленьких подразделений на базе взрослых больниц есть две очень уязвимые позиции, первая — там редко работают детские специалисты, а взрослый врач, выполняющий оперативное вмешательство у ребенка, это совершенно другой уровень квалификации.

И второе — в этой ситуации очень трудно спрогнозировать какие-то осложнения, которые потребуют участия дополнительных специалистов, а если их нет — дальнейшего перевода, и вот как раз в процессе транспортировки все проблемы и возникают или нарастают. Когда мы анализируем летальные исходы, тяжелые случаи, то, как правило, это связано с неправильным подбором уровня, где эту помощь оказывать.

С роженицами это нагляднее всего: женщина начинает рожать в учреждении второго уровня, а роды осложняются, ребенок появляется на свет со слишком большими проблемами со здоровьем, его начинают переводить на третий уровень, и какой бы хороший кувез ни был, транспортировка ребенка в машине всегда ухудшит состояние его здоровья. Поэтому гораздо лучше предвидеть это и транспортировать ребенка в животе у мамы, то есть беременную сразу отправить на третий уровень, где будет оказана многопрофильная помощь и где будет другой прогноз и у ребенка, и у мамы. Точно так же с детьми. Да, для некоторых семей это покажется неправильно, но с точки зрения ребенка, конечно, лучше, чтобы любое вмешательство выполнил подготовленный специалист педиатрического профиля, неважно, педиатр это, хирург, офтальмолог и уж тем более анестезиолог, причем в многопрофильном учреждении, чтобы при возникновении необходимости была возможность немедленно привлечь на помощь других коллег.

— У нас в городе есть детские отделения, которые работают на базе взрослых больниц, и пандемия тоже подстегнула процесс их перевода в детскую областную больницу. Например, перевели отделение урологии, и родители восприняли это очень болезненно, разразился скандал, в том числе из-за того, что в новое отделение не перешли их врачи. Это вообще нормально, когда детское отделение, пусть и фактически третьего уровня, находится во взрослой больнице, или это уже какой-то пережиток?

— Я, конечно, не знакома со всеми деталями данной истории, но могу прокомментировать в целом ситуацию следующим образом. Чем восхищаются наши зарубежные коллеги, узнавая про нашу систему оказания медицинской помощи детям? Как раз тем, что у нас система детского здравоохранения существует отдельно от взрослой, что у нас отдельные детские поликлиники, отдельные детские больницы, реабилитационные центры. Именно это считается более перспективным «ребенок-ориентированным» подходом, именно это записано во всех документах ВОЗ. Медицина детская должна быть «ребенок-ориентированной», а что для ребенка лучше?

А это всегда будет приспособленный вариант — там не будет психолога, на базе взрослой больницы даже готовить для детей сложнее — у нас в детских больницах существуют десятки диет, а во взрослых это три-четыре стола, не больше. И финансирование детского отделения во взрослой больнице всегда будет по остаточному принципу, ведь когда руководитель принимает решение, купить ему оборудование для детского отделения или для взрослого, он, конечно, купит для взрослого, потому что это для всей больницы, кроме одного подразделения, тут даже обсуждать нечего.

Таким образом, с точки зрения преимуществ для ребенка однозначно лучше, чтобы он получал терапию, реабилитацию, профилактику в условиях многопрофильного детского учреждения, где работает специально подготовленная команда детских специалистов.

Нормальные родители все-таки думают о ребенке, а когда людей вводят в заблуждение, не хочется, конечно, коллег упрекать, но, когда они для решения своих проблем используют как разменную монету интересы детей, это однозначно неправильно.

— То есть лучше собрать все ключевые направления помощи детям в одном месте?

— Оказание высокоспециализированной, многопрофильной помощи в едином территориальном комплексе — это сегодня необходимость, так устроено большинство крупных центров за рубежом и в нашей стране. Здесь совершенно логично, что надо развивать такого рода помощь только на базе детской областной больницы.

Более того, с учетом того что в нашей стране очень многие детские учреждения находятся в каких-то приспособленных помещениях, в старых постройках, а технологии шагнули далеко вперед, конечно, очень важно, чтобы шло строительство новых зданий, куда можно было бы заложить и новые сети. Ведь это же страшно обидно, когда регионы покупают какую-то супертехнику, а потом оказывается, что энергетические системы и электрические сети просто не выдерживают этого, и получается, что вот он — прекрасный томограф стоит, но он не может работать в полном объеме, потому что элементарно не выдержит проводка внутри старых стен. Поэтому новые здания должны строиться, это очевидно, и, конечно, они должны территориально строиться там, где эти комплексы уже существуют.

— Вот вы говорите, нужно строить, и это еще одна болезненная тема для нашего города. У нас сейчас очень громкий скандал вокруг строительства детского хирургического корпуса, который хотят построить рядом с медгородком на территории бора. Но общественники считают, что его можно разместить в другом месте, чтобы сохранить реликтовый лес. Что скажете вы?

— Безусловно, сохранение зеленых зон и реликтовых лесов очень важно! Но ведь нужно всегда разумно подходить к принятию очень сбалансированного решения. С точки зрения жизни будущих поколений вашей области всё очевидно! Помощь детям должна оказываться в едином территориальном комплексе, потому что ребенку сегодня может понадобиться помощь аллерголога, а завтра, предположим, лор-врача, послезавтра — стоматолога. Они все здесь есть, а если здание поставить отдельно, каждый раз придется ребенка привозить и увозить, или там, на другой базе, опять всё это воспроизводить, но это еще глупее.

Что касается именно хирургического корпуса, сегодняшний подход требует, чтобы к операции ребенка готовили и после операции восстанавливали, кто это делает — педиатры. Хирург, он разрезал, убрал, пришил, подкорректировал порок, и всё — он отвечает только за узкий процесс операции. Всё остальное, всё, что до и после, это всегда большая команда педиатров и других специалистов, в том числе психологов. Я сама попала в больницу первый раз в восемь лет, и никто мне не сказал, что мне будут делать операцию, никто не сказал, что я два года буду скована гипсом, никто не сказал, что я могу остаться инвалидом, — это неправильно. Я очень хорошо помню свои мысли в этот момент, когда на меня это всё обрушилось. Сейчас работа идет по-другому. Ребенка психологически надо подготовить, чтобы он это всё адекватнее перенес, и после операции не просто выписать, а максимально восстановить, ведь выздоровление — это процесс, растянутый во времени, и его нужно контролировать от начала и до конца, и лучше, если это будут делать профессионалы.

Что же касается баланса между будущими поколениями детей и деревьев, мне кажется, при желании всегда можно найти возможность увеличить зеленую зону с помощью современных технологий лесоводства. Но если уж в стране объявлены приоритеты детства, если общество проголосовало за это, то должно выполнять свои обязательства по отношению к самым незащищенным своим гражданам.

Возведение больницы должно было начаться в 2021 году и завершиться к 2024 году. На это в федеральном бюджете запланировали 4,5 миллиарда рублей. В пяти-шестиэтажном здании на 300 коек расположатся как уже действующие отделения, так и новые подразделения для внедрения современных методов трансплантации органов, хирургии новорожденных, детской урологии, челюстно-лицевой хирургии, оперативного лечения врожденной сосудистой патологии, онкогематологический центр и многие другие. Корпус должен находиться близко к онкобольнице и корпусам ЧОДКБ, так как в нем планируют задействовать и кадры этих медучреждений, и их технические мощности.

Вопрос об изменении границ городского бора рядом с ЧОКБ ради центра хирургии депутаты единогласно поддержали в прошлом году на комитете по экологии и природопользованию Законодательного собрания. Тогда же парламентарии из числа крупных промышленников предложили компенсировать вырубку высадкой крупномеров. Ситуация понравилась не всем челябинцам. У одних вызвали вопросы размеры выделяемого участка бора — он очевидно больше, чем требуется под новый корпус. Другие вообще против любого строительства и вырубки реликтовых сосен. Экоактивисты обжаловали решение ЗСО в суде. Областной суд встал на сторону депутатов, а вот апелляционная инстанция отменила это решение. Сейчас дело находится на рассмотрении в Седьмом кассационном суде.

В конце 2019 года на прямой линии губернатор Алексей Текслер высказал свою позицию по спору вокруг строительства корпуса детской хирургии. Он заявил, что объект необходим на территории медгородка, при этом ущерб челябинскому бору постараются минимизировать.

Власти не намерены отступать, несмотря на отмену судом решения о выделении участка бора под строительство, в феврале в Челябинске выбрали компанию, которая займется проектированием медцентра, это оказалась фирма, подконтрольная семье бизнесменов Вайнштейнов.