«Отток врачей произошел из-за частных клиник»: новый министр здравоохранения Агата Ткачева ответила на вопросы 74.RU

Прошел месяц с официального назначения на должность министра здравоохранения Челябинской области Агаты Ткачевой, но в нашем Минздраве она человек не новый, как признается сама, это третий заход и самый ответственный. Мы встречаемся в ее рабочем кабинете, где в строгой обстановке уже заметна женская рука: свежие цветы, фрукты для гостей на столе, но неизменные для любого члена правительства кипы документов.

— Агата Геннадьевна, вы в Минздраве не первый год: то уходили, то возвращались. Почему в этот раз приняли приглашение вернуться снова?

— Да, я работала в Минздраве начальником отдела, потом замминистра, из первого замминистра ушла в главные врачи, руководила ГКБ № 8, потом в директора территориального фонда ОМС. И вот предложение стать министром. Безусловно, для меня это рост серьезный, развитие, это, наверное, то, к чему интуитивно тянешься постоянно. Здесь поток информации огромный, но есть возможности для творчества, для самореализации.

— Какие-то планы, задачи уже наметили для себя?

— Такой многозадачности, как сейчас, в органах исполнительной власти, в частности, в Минздраве, я, конечно, не видела и не сталкивалась никогда, ни в один свой заход. Минздрав — это невероятная работа, очень тяжелая, очень насыщенная, гиперответственная, на острие социальных настроений. Сейчас очень большое внимание населения к вопросам здравоохранения, поэтому ответственность и тяжесть от этого внимания ощущаются здесь особенно сильно.

— В ФОМСе проще было?

— В ФОМСе всё четко — денег дали столько-то, и их справедливо нужно распределить по медицинским организациям. Если ты всё сделал по закону, ты защищен, ты справедлив и, значит, ответишь перед любыми проверками и жалобами. Здесь же, кроме финансовых, очень серьезные хозяйственные моменты, организационно-распорядительные. Мы же врачи, учились на врачей, и организация медицинской помощи она, безусловно, для меня понятна, ясна, но здесь еще стоит много сверхзадач — это и реализация национальных проектов, и грандиозные мероприятия по совершенствованию инфраструктуры. Ведь много лет ничего не вкладывалось в материально-техническую базу медицинских организаций, а сейчас беспрецедентные суммы направляются на строительство новых зданий, в основном речь идет об амбулаторно-поликлинической помощи, и капитальные ремонты существующих зданий. Эта работа требует особых знаний, особого четкого рационального подхода.

— Что будет сделано для обновления поликлиник, ФАПов в Челябинске и области?

— Челябинск не входит в эту программу, она касается медицинских организаций в населенных пунктах численностью до 50 тысяч человек. Это, как правило, удаленные, труднодоступные районы, сельские поселения. Капремонты в основном касаются ФАПов, офисов врачей общей практики, поликлиник. 13,8 миллиарда на эту программу выделено на пять лет до 2025 года.

— В Челябинске таких проблемных объектов меньше?

— Безусловно. Город имел возможности в свое время, пока это были муниципальные учреждения, у Челябинска было свое финансирование, город вкладывал в том числе и в ремонты. Надо понимать, что поликлиники в городе более оптимально используют и площади, и оборудование, поскольку плотность населения высокая, их использование экономически целесообразнее — на одного человека вложений нужно меньше, чем в сельской местности, где 10 посещений в смену, но при этом достаточные площади для этого тоже нужно обеспечить, отремонтировать, оборудованием оснастить.

— Хорошо, ФАПы отремонтируем, но кто там работать-то будет?

— Вопрос очень острый, он стоит десятилетия, я еще была участницей первого съезда врачей России, это было уже 10 лет назад, там он очень остро стоял и поднимался вопрос о государственном распределении — он поднимается постоянно и всегда отклоняется в связи с конституционными правами человека. Шаг, который был сделан в этом направлении, это целевой набор как в сам Южно-Уральский медуниверситет на шестилетнее обучение, так и в ординатуру на получение специализации.

Вообще после шести лет учебы выпускники могут работать врачами-терапевтами, дальше — ординатура, если человек хочет быть специалистом. С целевыми местами проблем нет, они сейчас в большом количестве и все за бюджет. Но договор сегодня жесткий, честный: или это распределение в соответствии с потребностью медицинской организации в каком-то районе, или возврат всей суммы за обучение, включая стипендию — эта сумма не маленькая.

— Первые целевики сейчас на каком курсе? Когда их ждем?

— Они выпускаются в следующем году, и уже что-то будет проясняться в этом направлении. Конечно, отток врачей большой произошел в связи с тем, что вообще возникли частные клиники, это еще 20 лет назад было, тогда начался отток кадров, до этого ситуация была стабильная. Особенно это касается клиник, которые имеют госзадание, конечно, с госзаданием вместе отдаются и врачи, которые будут его выполнять. Есть и миграция, но она не такое значение имеет.

— Скольких врачей нам сейчас не хватает?

— Нам, наверное, еще столько же врачей нужно, сколько сейчас есть.

— То есть, грубо говоря, 50 процентов?

— В Челябинске, конечно, лучше ситуация. Вообще дефицит — понятие относительное, потому что штатное расписание можно увеличить, можно уменьшить до минимума. Более объективное понятие — это количество врачей на 10 тысяч населения, у нас это 35 врачей, сегодня цифра такая. У нас неплохой показатель относительно европейских стран, но у них очень много делают сёстры, в том числе первичный контакт с пациентом ложится на их плечи. Но и образование медсестер отличается, у нас они только манипуляции некие делают, а там они контактируют с пациентами, собирают анамнез. Сестер у нас 84 на 10 тысяч населения, показатель гораздо лучше, и процент укомплектованности по сестрам выше, потому что у нас много колледжей, которые готовят сестер. Есть, конечно, дефицит в узких направлениях — рентген-лаборантов, акушерок, у нас их готовит лишь один колледж.

Стационары укомплектованы. Понимаете, в стационаре работать интересно. Я сама врач стационара, и стационар — это жизнь. Там всё понятно, особенно если это плановый стационар.

— Но самая больная тема — всегда поликлиники. Мы же понимаем, что принимать по 50 пациентов, а потом еще обходить 30 адресов — никаких человеческих ресурсов не хватит, люди выгорают. С этим-то что делать?

— Да. В стационар больной приходит с конкретной проблемой, ему реально плохо, так плохо, что ему нужно прооперироваться, снять криз гипертонический. Сегодня в стационар попадают не для профилактики, как когда-то в медицине Семашко (Николай Семашко — советский врач, основатель здравоохранения в СССР. — Прим. ред.). В 70-е годы можно было два раза в год лечь на профилактику — пусть меня посмотрят, прокапают витамины. Сейчас койка очень дорогая для этого. Сегодня лечат с конкретными показаниями, если мы говорим про плановую хирургию, то это хронический холецистит, протезирование суставов, грыжи и так далее, если мы говорим про терапию, то это обострение, скажем, ревматоидного артрита, язвенной болезни, гепатиты, когда необходимо, чтобы за человеком был круглосуточный контроль врачебный и сестринский.

— И отдача в стационаре больше — пациента прооперировали, он счастлив и благодарен.

— Тут удовлетворенность не только больного, но и врача. Конечно, тут и эмоциональный фон другой, и профессиональное выгорание профилактируется, понятно же, когда ты видишь результат своего труда моментально.

Конечно, в поликлинике это труднее, там доктор должен очень много функций совмещать: быть хорошим психологом, потратить очень много времени на больного, и, конечно, времени этого нет, потому что на прием дается 12–15 минут. Но есть люди, которые очень любят поликлиники, есть преданные поликлиникам врачи.

— Мне кажется, современная молодежь не готова бросаться на эту амбразуру.

— На мой взгляд, в поликлинике есть момент высокой социальной составляющей, прямо к дому допущен врач, он посещает семьи, особенно в педиатрии доктор своим человеком становится, но для этого нужно иметь большую любовь к людям.

— Думаете, деньгами это не компенсировать?

— Здесь обязательно нужны понимание поступков людей, и прощение, и принятие, и терпение, и любовь просто к людям. В стационаре у врача элитное положении, он лечит, а чистота, питание, медикаменты — дело рук сестер, младшего персонала, уборщиков. А в поликлинике 90% времени врач взаимодействует с пациентом, и именно от этого контакта зависит удовлетворенность пациента.

— Где их взять, таких врачей?

— Слушайте, они есть. Ведь люди, дети почему-то хотят быть врачами. Удивительно, но она вот еще совсем кнопка, а уже хочет быть врачом, и ведь они протягивают это свое желание через всю жизнь, оно не отступает.

Тут еще вот какая ситуация. Сейчас ЕГЭ, и лучшие из лучших поступают в наши федеральные центры — Москву и Питер. А туда только стоит попасть, там точно так же в тебя вцепятся и либо в государственное звено встроят, либо в частное, которого там еще больше. Это усугубляет проблему — возможность не ехать, чтобы сдавать экзамен, а сдать здесь, у себя дома, конечно, это сделало целевую выборку для тех регионов. И хорошо, что сегодня есть целевые места в тех же федеральных вузах, их достаточное количество — окончив вуз, выпускник должен вернуться в свой регион. Мы направляем для целевого обучения и в Сеченовку (Первый московский государственный медицинский университет имени Сеченова), и в Пироговку (Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Пирогова), и в Первый питерский мед (Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени Павлова), и в другие.

— Не считаете порочной практику, что у нас к узким специалистам направляют через терапевта или педиатра, это же дополнительная нагрузка на и так перегруженных врачей.

— У меня здесь своя точка зрения. Я, будучи главным врачом, столкнулась с тем, что уж очень в связи с этим облегчился труд участковых терапевтов — как только к ним приходят пациенты, которые жалуются на давление, или на боли в желудке, или на анемию, участковый терапевт не задумываясь направляет к кардиологу, или гастроэнтерологу, или к неврологу, просто не думая, и формирует искусственную очередь у узкого специалиста. То есть человек пришел и шесть направлений получил к разным специалистам за раз. Получается, терапевт немножечко диспетчером стал. Это не верно.

Простите, но с давлением, с бронхитом, даже с язвой желудка, с остеохондрозом участковый терапевт способен справиться не хуже, чем врач-специалист, и он должен решать эти вопросы, а их 90%. Для того, чтобы направить к кардиологу, четыре-пять причин всего — это прогрессирующая стенокардия, перенесенный инфаркт или инсульт, это нарушения ритма сердца. Всё остальное лечить и наблюдать на диспансерном учете должен врач-терапевт.

У нас сейчас несколько обесценилась эта специальность, на мой взгляд, она большего достойна. Попасть к терапевту — на самом деле, нам больше ничего и не надо, чтобы решить свои проблемы, ведь пул пациентов, которым нужно высокоспециализированное лечение, гораздо меньше, чем больных с распространенными заболеваниями. Это то, с чем может и должен справляться этот специалист.

У меня был случай, пациентов с анемией терапевты направляли к гастроэнтерологу, и он зашивался в рутине. Спрашиваю: «С какой целью вы направляете пациента?» «Надо, чтобы он направил на ФГС и колоноскопию, посмотреть, нет ли там кровотечения». Я говорю: «А вы сами направить не можете?» «Ну, вот как-то так принято…» — отвечают.

— Давайте поговорим о скорой помощи. Я не говорю про врачей и фельдшеров, тут понятно, что работа совсем не сахар. Но хотелось бы вспомнить недавний случай с ребенком, к которому в «Привилегии» скорая 40 минут ехала, и он потом умер. Почему нельзя организовать свой пост скорой помощи в Западном? Сколько людей там еще должны умереть?

— В этом трагическом случае скорая никакого отношения к фатальному исходу не имела. И скорая стояла свободная, как только до нее вызов дошел, она поехала из Кременкульской подстанции в этот ЖК. Там пятнадцатиминутный доезд, меньше 20 километров. Нормальная локализация подстанции, чтобы обеспечить этот куст. Кроме того, мы ориентируемся на количество зарегистрированных жителей, но это одни цифры, а фактическое пребывание — совершенно другие. Мы понимаем, люди имеют право быть зарегистрированными в других местах, в Челябинске, например, но у нас есть закон об обязательном медицинском страховании и документы, которые предписывают сообщить в страховую медицинскую организацию, всего лишь позвонить по номеру, указанному в полисе, и сообщить свое фактическое место пребывания.

— Мы же понимаем, почему они этого не делают. Никто не хочет потом ехать в поликлинику в Долгодеревенское.

— Подождите, мы не говорим о прикреплении. Это делается по заявлению, автоматически вас никто не перекрепит никогда. Но сообщить о своем месте пребывания нужно. Понятно, что участковый терапевт к вам не пойдет, к вам пойдет врач той территории, где вы находитесь, но мы будем обладать своевременной информацией о реальном количестве фактического населения на этой территории, это очень важно для планирования там медицинской помощи, для того, чтобы сформировать или усилить там врачебный участок, ФАП поставить, вдруг там уже 20 тысяч населения, а мы понятия об этом не имеем, у нас по Росстату цифры низкие. Если люди это сделают, это будет очень хорошо.

— Но там же в «Белом хуторе» есть мини-поликлиника, нельзя при ней дежурство бригады скорой помощи организовать, выделить машину?

— Там нецелесообразно это делать, там молодое население, там количество вызовов на машину гораздо ниже, чем по городу или в самом Долгодеревенском. Я еще раз говорю, такого, чтобы машина была на выезде и из-за этого не оказали кому-то помощь, таких случаев не было.

— А что у нас с организацией единой диспетчерской службы скорой помощи? Задумывалось, что на вызов будет ехать ближайшая бригада независимо от территории? Об этом говорят с 2015 года, после того как охранник в «Вишневой горке» умер, к которому тоже скорая долго ехала. Это вообще реально?

— Наверное, нужно это делать, но на этот путь я пока не могу сказать, сколько потребуется времени и денег. Но в любом случае бригады из Челябинска туда не поедут — они здесь на вес золота, всё время заняты. Загородные поселки сейчас гораздо лучше обеспечены скорой помощью, чем будут при централизации, тогда кременкульские скорые будут всё время на северке. Здесь ожидания выше — пожилых людей больше, травм больше, дети из окон выпадают (в деревне ты не упадешь, высота не та), там нет таких строек, нет больших дорог, посмотрите, что у нас с ДТП творится. Так что неизвестно еще, что лучше.

— Хотелось бы затронуть вопрос о медосмотрах школьников. Я помню, как несколько лет назад, когда начинали диспансеризацию взрослых, было трудно завлечь людей в поликлиники. Сейчас уже есть понимание, что раз в три года, кому-то раз в год нужно проходить осмотры — мне в этом году даже из страховой позвонили, напомнили. А что с детьми? У меня, например, ребенок в восьмой класс перешел, их врачи последний раз в школе смотрели классе во втором, и всё. У нас дети умирают на уроках физкультуры, потому что они просто необследованные, это же не нормально.

— Я вас услышала, возьму этот вопрос на контроль. Конечно, ковид был, я думаю, что с этим связано. У меня информация от моих сотрудников, что с диспансеризацией детей у нас всё хорошо: диспансеризация детей-сирот, она всегда 100-процентная, что касается детей первого и второго года жизни, тут тоже всё под ключ.

— Сироты в системе, а когда каждый родитель сам отвечает за ребенка, ситуация другая. В первые годы жизни малыша семья обычно еще на контакте с педиатром, а потом родители просто не знают, что и когда нужно делать. 20–30 лет назад мы же все эти осмотры постоянно проходили в школе, когда учились.

— Да, и сутулость, и плоскостопие, и рост/вес, и прививки, и зубы. Вообще это приоритетное направление, особенно диспансеризация подростков 15–17 лет, когда там идет еще гинеколог/андролог, потому что репродуктивное здоровье поколения — очень важный аспект, сегодня же провал серьезный в плане количества женщин репродуктивного возраста.

— Вот и получается, что дети перед школой проходят медосмотр, а потом уже только перед военкоматом, пробел слишком большой. Еще один больной вопрос — что у нас с бесплатной стоматологией? Очереди у первой поликлиники, мне кажется, очень показательны.

— У нас 20 лет назад произошло разгосударствление стоматологических поликлиник, они были приватизированы, акционированы и почти все стали частными, за исключением двух-трех поликлиник. Соответственно, они стали конкурентоспособными, появились возможности для развития, но они перешли на платные рельсы.

— И многие сейчас не могут себе позволить вылечить зубы.

— Это было абсолютно прогнозируемо. У нас тариф ОМС полностью закрывает себестоимость услуги — это расходники, амортизация оборудования, коммунальные платежи и заработная плата, если это круглосуточный стационар, то еще питание пациента. Никакой прибыли. Кому это надо из частников?

На бесплатную стоматологию сегодня в области тратится около полутора миллиардов рублей в год, это немаленькая сумма. Частники просят в два раза повысить тарифы, а это значит, нужно еще полтора миллиарда, где их взять? Во-первых, мы не может так обсчитать тариф, чтобы в нем была выгода для частников, выгоды по закону не может быть. А остальное… мы видим все цены, берем их с госзакупок. Снять эти два миллиарда с социально-значимых программ тоже нельзя, вы же понимаете, что стоматология — не та проблема, от которой умирают.

— Какие могут быть варианты?

— Путь один — вкладываться в свои государственные стоматологии, покупать стоматологические установки и размещать отделения в имеющихся помещениях поликлиник. Это дешевле, чем идти на поводу у частников и тем самым увеличивать доступность. Я так это вижу, иначе это очень дорого.

Со стоматологами тоже проблема, но у нас свой факультет, слава богу. Они могут оказывать еще платные услуги, тем самым дотируя бесплатную помощь. Это делать надо, потому что население должно быть обеспечено бесплатной стоматологической помощью.

— Что с детским хирургическим корпусом? Когда начнется строительство?

— Сейчас проект в экспертизе. Вы знаете, что новый участок под строительство подобрали на территории областной больницы. Сейчас идет экспертиза. Планируем в 2023 году начать строить.

— Еще какие-то крупные проекты есть на ближайшее время?

— Крупные проекты, которые есть в планах — это многопрофильные больницы в Магнитогорске и Златоусте. Проекты есть, там больше 500 коек в каждой больнице будет. Для Златоуста, безусловно, это будет межрайонный центр. Понятно, что более 50 лет не обновлялась инфраструктура, конечно, надо строить новые больницы.

— А в Челябинске?

— В Челябинске у нас в планах новый корпус на 300 коек для онкодиспансера.

— Он у них на территории планируется?

— Да, на территории. Есть еще в планах хирургический корпус для областной больницы. И в Челябинске планируется строительство поликлиники в Чурилово, проект уже есть.

— Мы сейчас находимся на пороге новой волны ковида, буквально сегодня пришла жалоба о том, что медикам отменили выплаты, за июль они уже их не досчитаются. Я понимаю, что это федеральная история, но насколько это обосновано перед новым подъемом заболеваемости?

— Вирус изменился, и сегодняшняя ситуация, она несравнима с тем, что было в позапрошлом и прошлом годах. В части клинических проявлений, тяжести и количестве осложнений сейчас низкий уровень пневмоний, в основном заболевание проходит с поражением верхних дыхательных путей, рото- и носоглотки, миндалин, максимум трахеит. Это очень важно, изменился путь проникновения вируса в клетку, считается, что это переломный момент. Поэтому по совокупности признаков это решение было принято.

Мы начинаем жить с ковидом, как с ОРВИ. Конечно, мы еще напряжены и тревожны, бдительность не теряем, потому что знаем постковидные симптомы — после ОРВИ человек через пять дней бегает и прыгает, а здесь «астенический хвост» и могут быть осложнения на сердце, когнитивные нарушения (памяти, концентрации внимания), в том числе у детей. И дети стали переносить ковид по-иному совсем, они болеют с температурой, но быстро. За детей тревожно, очень важны постковидная реабилитация и осмотры, надо смотреть сердечко, чтобы вовремя увидеть, нет ли осложнений, и вовремя их ликвидировать. Но это уже наша жизнь, в основном это амбулаторный этап, иммунная прослойка уже есть, доктора прививаются, ревакцинируются, для них опасность заболеть в тяжелой форме уже сводится к минимуму.

— Врачи призывают ревакцинироваться, все ищут «Спутник Лайт». Сегодня утром нам в редакцию пришло письмо: женщина объехала пять пунктов вакцинации и столько же обзвонила, «Лайта» нет.

— Есть «Спутник Лайт», но это уже не обязательно, можно первым компонентом «Спутника V» прививаться, это одно и тоже.

— Люди приходят, им говорят: «Ставьте две прививки, ничего не знаем».

— Сейчас после первого компонента человек получит QR-код, это на федеральном уровне принято. Через полгода можно опять первым компонентом ревакцинироваться. Но если человек старше 65 лет, желательно двойную прививку ставить, и людям с хроническими заболеваниями тоже.

Взрослой вакцины очень много, ее достаточно, вакцины все есть: и «КовиВак», и «ЭпиВак», и «Спутник V».

— Что с вакцинацией детей? Насколько активно родители прививают своих чад? Есть ли сейчас в наличии вакцина?

— Прививают активно — вакцину, которая была, практически всю разобрали, осталось чуть больше ста доз. Сейчас ушел запрос на следующую партию, ждем поставку. Уже надо начинать прививать.

— При каких условиях в регионе могут вернуть масочный режим и ковидные ограничения?

— По распоряжению главного санитарного врача области, тем более масочный режим уже рекомендован. Пока это всё не назойливо. Москва уже в масках, там, где пошел рост, уже возвращают маски.

— Какой уровень заболеваемости должен быть, чтобы ввели жесткие меры?

— Они там сами считают, это динамичная история.

— Когда мы всё-таки ждем подъем?

— Когда люди массово начнут возвращаться из отпусков, выходить в коллективы, привозить вирус и распространять его. Сейчас в садиках же только дежурные группы, многих детей забрали, там пустота. Малыши вольются, в школы вернутся дети, и в середине сентября начнется подъем серьезный. Сейчас он идет потихонечку, но он еще такой тихий, скромненький, пока никаким образом не напрягающий систему здравоохранения. Всё пока ровно, своим чередом идет, поэтому самое время вакцинироваться.